Dieulafoyjeva razjeda: Definicija in zdravljenje
Dieulafoyjeva razjeda je vijugasta submukozna arterija v prebavnem traktu, ki sčasoma prodre skozi sluznico in povzroči gastrointestinalno krvavitev, najpogosteje na zadnji steni želodca. 1
Definicija in epidemiologija
- Dieulafoyjeva razjeda predstavlja 1-2% primerov akutne gastrointestinalne krvavitve 1, 2
- Gre za vztrajajočo arterijo velikega kalibra, ki se kaže kot arterija, ki štrli skozi majhen sluzničen defekt, običajno 1-3 mm v premeru 3
- Lezija se lahko aktivno krvavi ali kaže vidno žilo brez aktivne krvavitve 3
- Najpogosteje se pojavlja v želodcu (53%), nato v dvanajstniku/jejunumu (33%) in debelem črevesu (13%) 4
- V želodcu je najpogostejša lokacija fundus (59,2%), nato korpus (29,6%) in antrum (11,2%) 5
Klinična predstavitev
- Večina bolnikov se predstavi z meleno, hematezo, hematohezijo in/ali anemijo 4
- Približno tretjina bolnikov ima tudi simptome, povezane z anemijo 4
- Povprečna starost bolnikov je 58-79 let, z večjo pogostnostjo pri moških 4, 6
- Skoraj polovica bolnikov jemlje antikoagulacijsko zdravljenje 6
Začetno zdravljenje
Agresivna volumska reanimacija in vzdrževanje hemodinamske stabilnosti sta prvi prioriteti pred poskusom identifikacije in zdravljenja vira krvavitve. 7
- Postavitev dveh velikih intravenskih katetrov in infuzija fiziološke raztopine za stabilizacijo vitalnih znakov 7
- Transfuzija krvi je indicirana pri hudi krvavitvi ali ko je hemoglobin nižji od 100 g/L pri akutni krvavitvi 7
- Pomembno je vedeti, da krvavitev spontano preneha v 75% primerov 1
Diagnostični pristop
Zgornja endoskopija (ezofagogastroduodenoskopija) mora biti prva diagnostična preiskava po reanimaciji. 7
- Zgornja endoskopija uspešno identificira vir krvavitve v 95% primerov 1
- Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih z domnevno aktivno krvavitvijo je lahko CT angiografija prva izbira 7
- Dieulafoyjevo razjedo je težko diagnosticirati in lahko zahteva ponovljeno endoskopijo, če je začetni pregled negativen 7, 3
- Večfazna CT enterografija lahko pomaga odkriti lezije, ki so najbolj vidne v arterijski fazi 7, 3
- Dieulafoyjeve razjede so med najpogosteje spreglejanimi lezijami v zgornjem prebavnem traktu 3
Endoskopsko zdravljenje
Endoskopska mehanična terapija s hemoklipsi ali ligacijo s trakom je zdravljenje prve izbire, pri čemer so hemoklipsi še posebej uporabni pri aktivno krvavečih velikih žilah. 7
Možnosti endoskopskega zdravljenja:
- Hemoklipsi so še posebej uporabni pri aktivno krvavečih velikih žilah in imajo podobno učinkovitost kot ligacija s trakom 7
- Injekcija adrenalina lahko doseže začetno hemostazо, vendar ima višje stopnje ponovne krvavitve, če se uporablja sama 7
- Kombinirana terapija (injekcija plus termične metode) je lahko učinkovitejša kot sama injekcija pri aktivni arterijski krvavitvi 7
- Termična endoskopska terapija (70%) je najpogosteje uporabljen postopek, sledita injekcijska (46%) in mehanična (46%) endoskopska terapija 4
- Kombinirana terapija (51%) je pogosta, pri čemer več kot polovica bolnikov prejme dve ali več endoskopskih modalitet hkrati 4
Učinkovitost zdravljenja:
- Začetna hemostaza je dosežena v 92-100% primerov 6, 8
- Ponovna krvavitev se pojavi pri samo 10-11% bolnikov 4, 6
- Endoskopska terapija je uspešna pri približno 90% bolnikov med spremljanjem 4
- Ponovna krvavitev je še posebej redka pri tistih, zdravljenih s kombinirano endoskopsko terapijo 4
Zdravljenje po posegu
- Visokodozna terapija z zaviralci protonske črpalke je priporočena po uspešni endoskopski terapiji 7
- Potrebno je tesno spremljanje vitalnih znakov, vključno z nenehnim opazovanjem pulza, krvnega tlaka in diureze 7
- Bolniki, ki so hemodinamsko stabilni 4-6 ur po endoskopiji, lahko začnejo s peroralnim vnosom 7
Posebna opozorila
- Dieulafoyjeve razjede so povezane z zelo visokimi stopnjami umrljivosti, če niso hitro identificirane in zdravljene, z celokupno umrljivostjo 10-17% 3
- Pri lezijah v tankem črevesu, ki so zunaj dosega standardne endoskopije, je lahko potrebna globoka enteroskopija ali intraoperativna enteroskopija 7
- Pri bolnikih s ponavljajočo se krvavitvijo iz Dieulafoyjeve razjede je priporočeno razmisliti o osnovnih koagulopatijah ali uporabi antikoagulacijskih zdravil 7
- Celokupna umrljivost je 17%, povezana s komorbidnostmi, ne pa z anamnezo, spolom, starostjo ali zdravili 6
- Smrt zaradi eksangvinacije zaradi Dieulafoyjeve razjede je redka (3 od 63 bolnikov v eni študiji) 6
- Kirurško zdravljenje je redko potrebno, saj je endoskopska terapija zelo uspešna 8