What are the best management options for an adult patient with hemorrhoids?

Manejo de Hemorroides

Tratamiento de Primera Línea: Manejo Conservador

Todas las hemorroides, independientemente del grado, deben iniciar con manejo conservador que incluye modificaciones dietéticas y de estilo de vida. 1, 2

Componentes Esenciales del Manejo Conservador

• Aumentar la ingesta de fibra a 25-30 gramos diarios, idealmente con 5-6 cucharaditas de psyllium husk mezcladas con 600 mL de agua diariamente 1, 2, 3
• Incrementar el consumo de agua para ablandar las heces y reducir el esfuerzo durante la defecación 1, 2
• Evitar el esfuerzo excesivo durante la evacuación y limitar el tiempo en el inodoro a 3 minutos 1, 3
• Reducir la frecuencia de evacuaciones a una vez al día cuando sea posible 3

La suplementación adecuada de fibra combinada con estos hábitos puede prevenir la cirugía en la mayoría de los pacientes con hemorroides avanzadas, con tasas de satisfacción del 68-81% y reducción significativa de episodios de sangrado 3

Tratamiento Farmacológico para Alivio Sintomático

Para Hemorroides Externas Trombosadas

• Ungüento de nifedipina tópica al 0.3% con lidocaína al 1.5% aplicado cada 12 horas durante dos semanas es altamente efectivo, con tasa de resolución del 92% comparado con 45.8% con lidocaína sola 1, 4, 2
• Este tratamiento funciona relajando la hipertonía del esfínter anal interno sin efectos secundarios sistémicos 1

Opciones Tópicas Adicionales

• Lidocaína tópica al 1.5-2% proporciona alivio sintomático del dolor y prurito local 1, 4
• Corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación perianal local, pero DEBEN limitarse a ≤7 días máximo para evitar adelgazamiento de la mucosa perianal y anal 1, 4, 2
• Flavonoides (flebotónicos) alivian el sangrado, dolor e inflamación, aunque la recurrencia de síntomas alcanza el 80% dentro de 3-6 meses después de suspenderlos 1, 5, 6

Advertencia crítica: Nunca usar corticosteroides por más de 7 días, ya que el uso prolongado causa adelgazamiento de la mucosa perianal y anal, aumentando el riesgo de lesiones 1, 4

Procedimientos Ambulatorios para Hemorroides Internas

Ligadura con Banda Elástica (Rubber Band Ligation)

La ligadura con banda elástica es el procedimiento ambulatorio más efectivo para hemorroides internas de grado I a III, con tasas de éxito de hasta 89%. 1, 2, 5

• Más efectiva que la escleroterapia y requiere menos tratamientos adicionales que la fotocoagulación infrarroja 1
• Puede realizarse en consultorio sin anestesia 1
• La banda debe colocarse al menos 2 cm proximal a la línea dentada para evitar dolor severo 1
• Se pueden ligar hasta 3 hemorroides en una sesión, aunque muchos prefieren limitar a 1-2 columnas por vez 1

Complicaciones: El dolor es la complicación más común (5-60%), pero generalmente es menor y manejable con baños de asiento y analgésicos de venta libre 1

Otras Opciones Ambulatorias

• Escleroterapia: Adecuada para hemorroides de primer y segundo grado, con eficacia a corto plazo del 70-85%, pero remisión a largo plazo solo en un tercio de los pacientes 1, 5
• Fotocoagulación infrarroja: Tasas de éxito del 67-96% para hemorroides de primer o segundo grado 1, 5

Manejo de Hemorroides Externas Trombosadas

Algoritmo Basado en Tiempo de Presentación

Para presentación temprana (dentro de 72 horas del inicio de síntomas):

• La excisión quirúrgica completa bajo anestesia local es el tratamiento preferido, proporcionando alivio más rápido del dolor y menor riesgo de recurrencia 1, 4, 2, 5
• Nunca realizar solo incisión y drenaje del trombo, ya que esto conduce a sangrado persistente y tasas de recurrencia significativamente más altas 1, 4, 2

Para presentación tardía (>72 horas del inicio):

• El manejo conservador es preferido, ya que el proceso de resolución natural ha comenzado 1, 4, 2
• Tratamiento incluye ablandadores de heces, analgésicos orales y tópicos 1, 5
• Ungüento de nifedipina al 0.3% con lidocaína al 1.5% cada 12 horas durante dos semanas 4, 2

Manejo Quirúrgico

Indicaciones para Hemorroidectomía

La hemorroidectomía está indicada para:

• Falla del tratamiento médico y procedimientos ambulatorios 1, 2
• Hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto grado 1, 2
• Hemorroides mixtas (internas y externas) 1, 2
• Condiciones anorrectales concomitantes que requieren cirugía 1

Técnicas Quirúrgicas

• La hemorroidectomía excisional convencional es el tratamiento más efectivo, particularmente para hemorroides de tercer grado, con baja tasa de recurrencia del 2-10% 1, 2, 5
• Puede realizarse con técnica abierta (Milligan-Morgan) o cerrada (Ferguson) sin diferencia significativa en resultados 1
• Desventaja principal: Dolor postoperatorio que requiere analgésicos narcóticos, con la mayoría de pacientes sin retornar al trabajo por 2-4 semanas 1

Procedimientos a Evitar

• Nunca realizar dilatación anal, ya que causa lesiones del esfínter con tasa de incontinencia del 52% a los 17 años de seguimiento 1, 7
• Evitar crioterapia debido a dolor prolongado, secreción maloliente y mayor necesidad de terapia adicional 1

Consideraciones Especiales

Evaluación Diagnóstica Importante

• Las hemorroides solas NO causan pruebas de guayaco positivas; la sangre oculta en heces no debe atribuirse a hemorroides hasta que el colon sea adecuadamente evaluado 1, 2
• La anemia por enfermedad hemorroidal es rara (aproximadamente 0.5 pacientes/100,000 población) 1
• El dolor anal generalmente NO está asociado con hemorroides no complicadas; su presencia sugiere otra patología como fisura anal, que ocurre en hasta 20% de pacientes con hemorroides 1

Cuándo Realizar Colonoscopia

• Si hay preocupación por enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer basado en historia del paciente o examen físico 1, 4, 2
• Cuando el sangrado es atípico para hemorroides 1
• Cuando no se evidencia fuente en el examen anorrectal 1
• Cuando el paciente tiene factores de riesgo significativos para neoplasia colónica 1

Señales de Alarma que Requieren Reevaluación

• Si los síntomas empeoran o no mejoran dentro de 1-2 semanas de tratamiento 1, 4
• Sangrado significativo, dolor severo o fiebre 1
• Signos de inestabilidad hemodinámica (mareo, taquicardia, hipotensión) 1

Poblaciones Especiales

Embarazo

• Las hemorroides ocurren en aproximadamente 80% de personas embarazadas, más comúnmente durante el tercer trimestre 1
• Tratamientos seguros incluyen fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos y agentes formadores de masa como psyllium husk 1
• Laxantes osmóticos como polietilenglicol o lactulosa pueden usarse de forma segura 1
• Espuma de hidrocortisona puede usarse de forma segura en el tercer trimestre 1