Can a 30-year-old patient's current distress, similar to that experienced in the initial week of starting cipramil (citalopram), be attributed to sleep disturbances caused by a change in sleeping arrangements with a relative, after 7 weeks of dose adjustments from 45 to 52 to 60 and back to 52?

Kan slaapverstoring de huidige klachten verklaren na 7 weken citalopram dosisaanpassingen?

Nee, de ernstige klachten in week 7 zijn waarschijnlijk niet primair te wijten aan 2 dagen lichte slaap, maar wijzen eerder op onvoldoende antidepressieve respons of destabilisatie door de frequente dosiswijzigingen van cipramil (citalopram).

Waarom slaapverstoring alleen de klachten niet verklaart

• Hoewel acute slaapdeprivatie de stemming en het functioneren overdag kan verslechteren, zou 2 dagen lichte slaap bij een stabiele antidepressieve behandeling normaal gesproken geen terugval veroorzaken die vergelijkbaar is met week 1 van de behandeling 1
• De timing (week 7) en het patroon van dosiswijzigingen (45→52→60→52 mg) suggereren dat de onderliggende depressie onvoldoende behandeld is, niet dat slaapverstoring de primaire oorzaak is 2

Problematische dosisaanpassingen bij citalopram

De frequente dosiswijzigingen binnen 7 weken zijn problematisch en kunnen zelf bijdragen aan de klachten:

• Citalopram heeft een halfwaardetijd van 33-37 uur en bereikt pas na 1-2 weken een steady-state plasmaconcentratie 2
• Psychometrische analyses tonen aan dat de volledige antidepressieve respons op citalopram pas na 6 weken zichtbaar wordt, zelfs bij doses van 10-20 mg 2
• Bij hogere doses (40-60 mg) zijn zowel de therapeutische effecten als de bijwerkingen sterker, maar ook deze doses hebben 6 weken nodig voor volledige effectiviteit 2
• De patiënt heeft waarschijnlijk nooit voldoende tijd gehad op één dosis om de volledige therapeutische respons te bereiken 2

Citalopram en slaapverstoring

• SSRIs zoals citalopram kunnen de slaaparchitectuur verstoren en insomnia veroorzaken of verergeren 3, 4
• Citalopram kan zowel sedatie als activering veroorzaken, afhankelijk van de individuele patiënt 4
• Als slaapproblemen prominent zijn, is dit mogelijk een bijwerking van het citalopram zelf, niet alleen een gevolg van externe factoren 1

Aanbevolen behandelstrategie

Stabiliseer eerst de medicatie voordat u andere interventies overweegt:

1. Kies één dosis citalopram en handhaaf deze minimaal 6-8 weken om de volledige therapeutische respons te beoordelen 2

   • Voor ernstige depressie: 40 mg toont grotere effectgroottes dan 20 mg, maar ook meer bijwerkingen 2
   • Voor matige depressie: 20 mg kan voldoende zijn, maar verwacht lagere effectgroottes 2

2. Evalueer de slaapproblemen systematisch:

   • Laat de patiënt 7-14 dagen een slaapdagboek bijhouden met bedtijd, inslaaplatentie, aantal en duur van ontwakingen 5
   • Beoordeel of de slaapproblemen bestonden vóór het starten van citalopram of daarna ontstonden 5
   • Overweeg of citalopram zelf de slaap verstoort (SSRI-geïnduceerde insomnia) 3, 1

3. Als slaapproblemen persisteren ondanks stabiele antidepressieve behandeling:

   • Eerste keuze: Cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-I) als niet-farmacologische interventie 1, 5
   • CGT-I omvat stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningstechnieken en cognitieve herstructurering 5
   • CGT-I kan worden gegeven via individuele therapie, groepstherapie, telefoon, webgebaseerde modules of zelfhulpboeken 5

4. Overweeg medicatie-aanpassingen alleen als CGT-I onvoldoende is:

   • Verplaats citalopram naar de avond als sedatie optreedt, om dit om te zetten in een therapeutisch slaapvoordeel 6
   • Voeg lage dosis doxepine 3-6 mg toe voor slaaponderhoud als CGT-I onvoldoende is 1
   • Overweeg mirtazapine 7,5-15 mg voor het slapen als alternatief antidepressivum bij comorbide insomnia, wat de inslaaplatentie verkort en de totale slaaptijd verhoogt 1, 7

Belangrijke valkuilen om te vermijden

• Vermijd het toeschrijven van alle klachten aan externe factoren (zoals de afwezigheid van een familielid) zonder de medicatie-instabiliteit te erkennen 2
• Vermijd het voorschrijven van benzodiazepinen voor slaap bij een jonge patiënt met depressie, gezien de risico's op afhankelijkheid en cognitieve bijwerkingen 1
• Vermijd het gebruik van antihistaminica zoals difenhydramine vanwege gebrek aan effectiviteitsgegevens en veiligheidsproblemen 1
• Vermijd het blijven wijzigen van de citalopram-dosis zonder voldoende tijd (6-8 weken) te geven voor volledige therapeutische respons 2

Monitoring en follow-up

• Beoordeel de patiënt wekelijks gedurende de eerste maand na dosisstabilisatie met gestandaardiseerde schalen (HAM-D of MADRS) 2
• Monitor specifiek voor SSRI-bijwerkingen zoals toegenomen angst, agitatie, of verslechterde slaap 4
• Als na 6-8 weken op een stabiele dosis geen adequate respons optreedt, overweeg dan pas een dosisverhoging of switch naar een ander antidepressivum 2