For pregnant women or those planning to conceive with an MTHFR (Methylenetetrahydrofolate Reductase) mutation, is it appropriate to take Leucovorin (Folinic Acid) or Methylfolate, and at what dosage, and can they discontinue Folic Acid supplementation?

Suplementación con Metilfolato o Leucovorina en Mujeres con Mutación MTHFR

Recomendación Principal

Las mujeres con mutación MTHFR que buscan embarazo o están embarazadas deben tomar ácido fólico en dosis de 4-5 mg diarios (no metilfolato ni leucovorina como primera línea), comenzando al menos 3 meses antes de la concepción y continuando hasta las 12 semanas de gestación, después de lo cual se reduce a 0.4-1.0 mg diarios. 1

Algoritmo de Dosificación Según Riesgo

Mujeres de Alto Riesgo (incluye mutación MTHFR con factores adicionales)

• Dosis requerida: 4,000-5,000 μg (4-5 mg) de ácido fólico diario 1, 2
• Inicio: Al menos 3-6 meses antes de la concepción 1
• Duración de dosis alta: Hasta las 12 semanas de gestación 1, 2
• Reducción posterior: 400-1,000 μg (0.4-1.0 mg) diario después de las 12 semanas 1

Criterios de Alto Riesgo

• Historia personal o familiar (primer o segundo grado) de defectos del tubo neural 1, 2
• Embarazo previo afectado por defectos del tubo neural 1, 2
• Uso de medicamentos antiepilépticos 1
• Diabetes mellitus tipo 1 3
• Obesidad (IMC >30 kg/m²) 3

Mujeres de Riesgo Estándar

• Dosis requerida: 400-800 μg (0.4-0.8 mg) de ácido fólico diario 1, 3
• Inicio: Al menos 2-3 meses antes de la concepción 1
• Duración: Durante todo el embarazo 3

Consideraciones Críticas sobre Metilfolato vs Ácido Fólico

Evidencia Actual sobre Metilfolato (5-MTHF)

• El metilfolato es la forma bioactiva que evita el bloqueo metabólico asociado con polimorfismos enzimáticos MTHFR 4, 5
• Estudios pequeños muestran que la suplementación con metilfolato (5 mg/día) más vitaminas B6 y B12 reduce homocisteína de 19.4 a 6.9 μmol/L en mujeres con mutaciones MTHFR 6
• Sin embargo, las guías clínicas de mayor calidad (American College of Medical Genetics) no recomiendan metilfolato como primera línea, sino ácido fólico estándar 1, 2

Por Qué el Ácido Fólico Sigue Siendo la Recomendación Principal

• La evidencia de prevención de defectos del tubo neural está basada en estudios con ácido fólico sintético, no metilfolato 2
• El ácido fólico previene 50-72% de los casos de defectos del tubo neural 1
• La fortificación alimentaria con ácido fólico redujo la prevalencia de espina bífida en 31% y anencefalia en 16% a nivel poblacional 2
• Incluso en mujeres con mutaciones MTHFR, el ácido fólico en dosis altas (4-5 mg) es efectivo 1, 7

Leucovorina: No Indicada para Prevención de Defectos del Tubo Neural

• La leucovorina (ácido folínico) está indicada específicamente para contrarrestar toxicidad de metotrexato o pirimetamina, no para prevención de defectos del tubo neural 8, 9
• El ácido fólico no debe sustituirse por leucovorina en el contexto de embarazo 8
• La leucovorina es categoría C en embarazo y solo debe usarse "si claramente necesaria" 9

Respuesta a la Pregunta sobre Discontinuar Ácido Fólico

No, las mujeres con mutación MTHFR NO deben discontinuar el ácido fólico. El ácido fólico en dosis apropiadas (4-5 mg para alto riesgo) sigue siendo el estándar de cuidado basado en evidencia de alta calidad. 1, 2

Si se Considera Metilfolato como Alternativa

• Podría considerarse en casos donde exista preocupación documentada sobre ácido fólico no metabolizado (UMFA) con dosis suprafisiológicas 4
• La dosis estudiada es 5 mg/día de metilfolato, similar a la dosis alta de ácido fólico 6
• Debe combinarse con vitamina B6 (50 mg/día) y B12 (1 mg/semana) según evidencia disponible 6
• Esta es una consideración secundaria, no la recomendación primaria de las guías

Consideraciones de Seguridad Esenciales

Antes de Iniciar Dosis Altas (>1 mg)

• Descartar deficiencia de vitamina B12 antes de prescribir dosis >1 mg de ácido fólico, ya que dosis altas pueden enmascarar anemia perniciosa mientras el daño neurológico progresa 1, 3
• Esto es particularmente importante en adultos mayores y personas con malabsorción 3

Límites de Consumo Total

• El consumo total diario de folato debe mantenerse por debajo de 1,000 μg (1 mg) en mujeres de riesgo estándar para evitar enmascarar deficiencia de B12 3
• Esta restricción no aplica a las dosis terapéuticas de 4-5 mg prescritas para alto riesgo 1

Momento Crítico de Suplementación

• El cierre del tubo neural ocurre dentro de los primeros 28 días después de la concepción, frecuentemente antes de que la mujer sepa que está embarazada 1, 2
• Por esto es esencial que la suplementación comience ANTES de la concepción 1, 2
• Más del 50% de los embarazos no son planificados, justificando suplementación en todas las mujeres en edad reproductiva 1, 3

Limitaciones de la Prevención

• Incluso con suplementación adecuada de ácido fólico, algunos defectos del tubo neural no pueden prevenirse debido a su etiología multifactorial o monogénica 1
• Las mujeres con mutaciones MTHFR que toman medicamentos antiepilépticos deben someterse a ultrasonido diagnóstico perinatal para descartar defectos del tubo neural, incluso con suplementación 1