How to differentiate and manage Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) versus Cerebral Salt Wasting (CSW) syndrome in a patient presenting with hyponatremia?

Diferenciación entre SIADH y Síndrome de Cerebro Perdedor de Sal

La distinción entre SIADH y síndrome de cerebro perdedor de sal (CSW) se basa fundamentalmente en el estado de volumen: SIADH presenta euvolemia mientras que CSW presenta hipovolemia, y esta diferenciación es crítica porque el tratamiento de uno puede ser perjudicial para el otro. 1, 2

Evaluación del Estado de Volumen

La evaluación clínica del volumen es el paso más importante pero tiene limitaciones significativas:

• El examen físico solo tiene una sensibilidad del 41.1% y especificidad del 80% para determinar el estado de volumen, por lo que no debe ser el único criterio 1, 3
• En SIADH (euvolémico): ausencia de hipotensión ortostática, turgencia cutánea normal, mucosas húmedas, sin edema periférico 1
• En CSW (hipovolémico): hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea, venas del cuello planas 1, 4

Presión Venosa Central (PVC)

En pacientes neuroquirúrgicos donde está disponible:

• CSW: PVC <6 cm H₂O (indica hipovolemia verdadera) 1, 5
• SIADH: PVC 6-10 cm H₂O (volumen normal) 1, 5

Criterios de Laboratorio para Diferenciación

Parámetros Urinarios

Ambas condiciones presentan características urinarias similares que dificultan la diferenciación:

• Sodio urinario >20-40 mEq/L en ambas condiciones 1, 4
• Osmolalidad urinaria >300-500 mOsm/kg en ambas 1, 6
• En CSW: sodio urinario >20 mEq/L a pesar de la depleción de volumen (pérdida renal inapropiada) 1, 2

Ácido Úrico Sérico

• Ácido úrico <4 mg/dL tiene un valor predictivo positivo del 73-100% para SIADH, aunque también puede verse en CSW 1, 5
• Este marcador no es específico pero apoya el diagnóstico cuando está bajo 1

Excreción Fraccional de Urato (FEurate)

• FEurate elevada puede ayudar a diferenciar ambas condiciones, aunque la evidencia sugiere que ambos síndromes pueden presentar valores elevados 7
• La utilidad de este parámetro es limitada en la práctica clínica diaria 7

Características Clínicas Distintivas

SIADH

• Estado euvolémico o ligeramente expandido 1, 2
• Sin evidencia de deshidratación clínica 1
• Función renal, tiroidea y suprarrenal normal 1, 5
• Osmolalidad plasmática <275 mOsm/kg 1
• Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada >500 mOsm/kg 1, 5

Cerebro Perdedor de Sal (CSW)

• Estado hipovolémico con evidencia de depleción de volumen 1, 2
• Poliuria, balance hídrico negativo, pérdida de peso 8
• Más común en pacientes neuroquirúrgicos con hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneal 1, 2
• La contracción de volumen puede ser más prolongada que la hiponatremia y contribuir a infartos en zonas limítrofes 8

Algoritmo de Manejo Diferencial

Para SIADH (Euvolémico)

• Restricción hídrica a 1 L/día como tratamiento de primera línea para casos leves a moderados 1, 3, 5
• Si no hay respuesta: agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 3
• Para síntomas severos: solución salina hipertónica al 3% con corrección de 6 mmol/L en 6 horas 1, 3
• Nunca exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 3, 5

Para CSW (Hipovolémico)

• Reposición de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica, NO restricción hídrica 1, 3, 2
• Para casos severos: solución salina hipertónica al 3% más fludrocortisona en UCI 3, 8
• Fludrocortisona 0.1-0.2 mg diarios para reducir pérdidas renales de sodio 1, 8
• La restricción hídrica en CSW empeora los resultados 1, 3

Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos

• En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo, NUNCA usar restricción hídrica 1, 3, 5
• CSW es más común que SIADH en pacientes neuroquirúrgicos 1, 2
• Considerar hidrocortisona para prevenir natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea 1, 3
• La hiponatremia en hemorragia subaracnoidea se asocia con mayores tasas de isquemia cerebral y peores resultados a 3 meses 5

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en el examen físico para determinar el estado de volumen (sensibilidad 41.1%) 1, 3
• Usar restricción hídrica en CSW puede empeorar dramáticamente los resultados 1, 3
• No obtener niveles de ADH o péptidos natriuréticos rutinariamente (no está respaldado por evidencia) 1
• Corrección demasiado rápida (>8 mmol/L en 24 horas) que lleva a síndrome de desmielinización osmótica 1, 3, 6
• No reconocer y tratar la causa subyacente 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial en síntomas severos 1, 3
• Cada 4 horas después de la resolución de síntomas severos 3
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente aparecen 2-7 días después de la corrección rápida 1, 3
• En CSW: monitorear balance hídrico, peso diario, signos de euvolemia 8