Ketamina y Edema Cerebral
Recomendación Principal
La ketamina es segura y puede utilizarse en pacientes con edema cerebral cuando están sedados y ventilados mecánicamente, ya que no aumenta la presión intracraneal (PIC) y puede incluso reducirla. 1, 2
Evidencia Contradictoria: Advertencia de la FDA vs. Datos Clínicos
Advertencia de la Etiqueta de la FDA
- La etiqueta de la FDA advierte que la ketamina puede aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo y que los pacientes con presión intracraneal elevada deben estar en un entorno monitoreado con evaluaciones neurológicas frecuentes 3
- Sin embargo, esta advertencia se basa en datos históricos que han sido refutados por estudios clínicos más recientes 1, 2
Evidencia Clínica Actual (Más Reciente y de Mayor Calidad)
- Un metaanálisis de 2014 demostró que la ketamina no aumenta la PIC en comparación con opioides (diferencia de medias = 1.94; IC 95%, -2.35 a 6.23; P = 0.38) 2
- Un estudio prospectivo controlado de 2009 en 30 pacientes pediátricos con hipertensión intracraneal mostró que la ketamina redujo la PIC en un 30% (de 25.8 ± 8.4 a 18.0 ± 8.5 mm Hg; p < 0.001) y aumentó la presión de perfusión cerebral (de 54.4 ± 11.7 a 58.3 ± 13.4 mm Hg; p < 0.005) 1
- Un estudio de 2017 en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática encontró que la ketamina disminuyó la PIC en 92.7% de los casos y redujo significativamente la incidencia de infartos cerebrales asociados con isquemia cerebral tardía (7.3% vs. 25% en el grupo sin ketamina; P = 0.04) 4
Condiciones para el Uso Seguro de Ketamina
Requisitos Esenciales
- El paciente debe estar sedado y con ventilación mecánica controlada para mantener normocapnia (PaCO₂ 30-35 mm Hg) 1, 5, 6
- Monitoreo continuo de la PIC, presión arterial media (PAM), y presión de perfusión cerebral (PPC) 3, 1
- Evaluaciones neurológicas frecuentes 3, 7
Dosis Recomendada
- 1-1.5 mg/kg IV en bolo único para sedación en pacientes con hipertensión intracraneal 1
- Puede repetirse según necesidad clínica con monitoreo continuo 1
Ventajas de la Ketamina en Edema Cerebral
Perfil Hemodinámico Favorable
- La ketamina mantiene o aumenta la presión arterial a través de estimulación simpática, lo que preserva la presión de perfusión cerebral 8, 2, 4
- No causa la hipotensión asociada con otros sedantes (benzodiazepinas, propofol, opioides) que pueden comprometer la PPC 1, 2
- Reduce el consumo de vasopresores en 53.6% de los casos 4
Propiedades Neuroprotectoras
- Bloquea los receptores de aminoácidos excitatorios (NMDA) en el cerebro, lo que puede proporcionar neuroprotección 6
- Reduce la incidencia de infartos cerebrales asociados con isquemia cerebral tardía 4
Contraindicaciones Absolutas
Evitar la ketamina en pacientes con edema cerebral que presenten:
- Enfermedad cardíaca isquémica activa 8
- Enfermedad cerebrovascular aguda no controlada 8
- Hipertensión arterial no controlada 8
- Pacientes que respiran espontáneamente sin ventilación mecánica (riesgo de hipercapnia) 6
Advertencias Importantes
Efectos Cardiovasculares
- La ketamina produce aumento dosis-dependiente de frecuencia cardíaca, presión arterial y gasto cardíaco mediado por estimulación simpática 8
- Monitorear signos vitales estrechamente, especialmente cuando se coadministra con simpaticomiméticos o vasopresina 3
Reacciones de Emergencia
- Las reacciones de emergencia (delirio postoperatorio, alucinaciones) ocurren en 10-30% de adultos 8, 3
- La coadministración de midazolam minimiza estas reacciones 8
- Reducir la estimulación verbal, táctil y visual durante la recuperación 3
Interacciones Medicamentosas
- Precaución con benzodiazepinas, opioides u otros depresores del SNC: puede resultar en sedación profunda y depresión respiratoria 3
- Evitar en pacientes que reciben teofilina o aminofilina (disminuye el umbral convulsivo) 3
Manejo Alternativo del Edema Cerebral
Si la ketamina está contraindicada, las guías recomiendan:
- Terapia osmótica: manitol 20% o solución salina hipertónica a dosis de 250 mOsm en infusión de 15-20 minutos 8, 7
- Mantener PPC entre 60-70 mm Hg 8, 7
- Elevar la cabecera de la cama 20-30° 7
- Evitar líquidos hipoosmolares 8, 7
- Los corticosteroides NO están recomendados para edema cerebral isquémico 8, 7
- Craniectomía descompresiva para edema cerebral masivo refractario dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas 8, 7
Conclusión Práctica
La evidencia clínica más reciente y de mayor calidad contradice la advertencia histórica de la FDA sobre la ketamina y la PIC. En pacientes con edema cerebral que están sedados y ventilados mecánicamente, la ketamina es segura, efectiva para reducir la PIC, mantiene la perfusión cerebral, y puede ofrecer neuroprotección. 1, 2, 4