¿Puede la pancreatitis causar ascitis severa y falla renal?
Sí, la pancreatitis aguda severa puede causar tanto ascitis severa como falla renal, y ambas complicaciones están asociadas con alta mortalidad, especialmente cuando ocurren simultáneamente como parte de la falla orgánica persistente.
Mecanismo de la Ascitis en Pancreatitis Severa
La ascitis en pancreatitis aguda severa se desarrolla por múltiples mecanismos fisiopatológicos:
La translocación masiva de líquido rico en albúmina desde el compartimento intravascular hacia el retroperitoneo y las cavidades pleural y abdominal es responsable de muchos signos, síntomas y complicaciones, incluyendo ascitis, hemoconcentración, hipotensión y falla renal 1.
El exudado peritoneal rico en enzimas lipolíticas y proteolíticas activadas, sustancias vasoactivas y múltiples mediadores proinflamatorios se acumula en más del 60% de los pacientes con pancreatitis aguda severa 2.
Los mediadores inflamatorios locales incluyendo citoquinas, derivados del ácido araquidónico, especies reactivas de oxígeno y proteasas son liberados por neutrófilos y monocitos/macrófagos sobreactivados, contribuyendo al desarrollo de necrosis pancreática y, una vez que acceden a la circulación sistémica, a la falla multiorgánica temprana 2.
Falla Renal en Pancreatitis Aguda Severa
La falla renal es una complicación grave y frecuente:
La pancreatitis aguda severa se asocia con falla orgánica persistente (cardiovascular, respiratoria y/o renal) y alta mortalidad, según la Clasificación de Atlanta Revisada y la Clasificación Basada en Determinantes de la Severidad de Pancreatitis Aguda 3.
La función renal deteriorada se observa en 14-43% de los pacientes con pancreatitis severa, mayormente en combinación con falla de otros sistemas orgánicos, siendo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) el principal culpable del proceso patológico 4.
La mortalidad alcanza 71-84% en pacientes con pancreatitis severa y falla renal que requiere diálisis 4.
Los pacientes con falla orgánica persistente con necrosis infectada tienen el mayor riesgo de muerte 3.
Factores de Riesgo Específicos
Los factores altamente asociados con falla renal y desenlaces detrimentales incluyen:
- Edad avanzada, enfermedad crónica previa, falla cardiovascular y pulmonar 4
- Ventilación mecánica, hipotensión, oliguria, coma e ictericia 4
- Síndrome compartimental abdominal agudo (SCAA), que puede afectar directamente la función renal como consecuencia del aumento de la presión intraabdominal 4
Estrategia de Manejo Crítico
Resucitación con Líquidos
Usar solución de Ringer lactato a 1.5 mL/kg/hr después de un bolo inicial de 10 mL/kg solo si hay hipovolemia, con objetivo de gasto urinario >0.5 mL/kg/hr 5, 6.
Evitar resucitación agresiva con líquidos (>10 mL/kg/hr o 250-500 mL/hr), ya que esto aumenta la mortalidad 2.45 veces y las complicaciones relacionadas con sobrecarga de líquidos 2.85 veces 5, 6.
Mantener el volumen total de cristaloides por debajo de 4,000 mL en las primeras 24 horas para prevenir sobrecarga de líquidos 5, 6.
Monitoreo en UCI/Unidad de Cuidados Intermedios
Los pacientes con falla orgánica deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos cuando sea posible 3.
Monitoreo horario de signos vitales, PVC, gasto urinario y saturación de oxígeno 5, 6.
Mediciones seriadas de hematocrito, BUN, creatinina y lactato como marcadores de perfusión tisular 5, 6.
Soporte Nutricional
- Iniciar nutrición enteral vía nasogástrica o nasoyeyunal dentro de 24-72 horas si se tolera, ya que tanto la alimentación gástrica como yeyunal son seguras en pancreatitis severa 5, 6.
Indicaciones de Diálisis
La hemodiafiltración venovenosa temprana es de extrema importancia en el manejo de pacientes con pancreatitis severa y falla renal 4.
La diálisis puede combinarse exitosamente con cirugía en caso de tratamiento conservador fallido 4.
Trampas Comunes a Evitar
Nunca usar líquidos hipotónicos (como solución salina 0.45% o dextrosa 5% en agua) en la resucitación de pancreatitis, ya que esto empeora la hiponatremia 5.
No confiar solo en el examen físico para evaluar el estado de volumen, ya que la sensibilidad es solo 41.1% 5.
Evitar la sobrecarga de líquidos, que precipita o empeora el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y está asociada con aumento de la mortalidad 6.
No administrar antibióticos profilácticos, ya que no previenen la infección de la necrosis pancreática; usar antibióticos solo cuando se documenten infecciones específicas 6, 7.
Pronóstico
La falla renal en pacientes con pancreatitis severa refleja la severidad del SIRS 4.
La falla orgánica persistente por más de 48 horas está fuertemente asociada con el riesgo de muerte o complicaciones locales 3.
Cuando la falla multiorgánica está claramente desarrollada, las medidas médicas y quirúrgicas son inútiles y la tasa de mortalidad es muy alta incluso en una unidad de cuidados intensivos 8.