Estenosis Bronquial en Pediatría
Etiología
La estenosis bronquial pediátrica es predominantemente una complicación adquirida de la intubación endotraqueal prolongada y técnicas de aspiración traumáticas, aunque también puede ser congénita. 1
Causas Adquiridas (Más Comunes)
- Intubación endotraqueal prolongada (≥7 días) es el factor de riesgo más importante para desarrollar estenosis bronquial adquirida 1
- Reintubaciones múltiples (≥3 intubaciones) aumentan significativamente el riesgo de lesión de la vía aérea 1
- Técnicas de aspiración traumáticas: La aspiración profunda y vigorosa causa lesión mucosa repetida en la tráquea distal y bronquios principales, especialmente del lado derecho 1
- Tubos endotraqueales de tamaño inadecuado: Una relación tamaño del tubo/edad gestacional (en semanas) >0.1 se correlaciona con obstrucción de la vía aérea adquirida 1
- Infección concomitante en el contexto de lesión mucosa se ha propuesto como factor de riesgo 1
Causas Congénitas (Menos Comunes)
- Estenosis bronquial congénita es una condición muy poco común en niños, presentándose típicamente con dificultad respiratoria severa poco después del nacimiento 2
Incidencia
- La incidencia de estenosis bronquial en lactantes con enfermedad pulmonar crónica es desconocida, pero se reporta en 1.2 a 36% de lactantes estudiados con enfisema lobar adquirido, atelectasia lobar persistente o falla médica inexplicable 1
- Afecta principalmente a lactantes de 3 semanas a 17 meses de edad 1
Cuadro Clínico
Presentación Clínica Principal
- Enfisema lobar adquirido es una manifestación característica de la estenosis bronquial 1
- Atelectasia lobar persistente que no responde al tratamiento convencional 1
- Falla médica inexplicable en lactantes con enfermedad pulmonar crónica 1
Síntomas Respiratorios
- Dificultad respiratoria severa que puede manifestarse como incapacidad para destetar de la ventilación mecánica 3
- Episodios de apnea en lactantes pequeños 3
- Infecciones respiratorias frecuentes (>3 neumonías por año) 3
- Atrapamiento de aire en los lóbulos afectados 2
Localización Anatómica
- Las lesiones tienden a ocurrir en la tráquea distal y bronquios del lado derecho, debido a la lesión repetida por catéteres de aspiración 1
- Puede afectar bronquios principales, intermedios o lobares 2, 4
Diagnóstico
Broncoscopia (Estudio Diagnóstico Principal)
La broncoscopia juega un papel crucial en el diagnóstico de la estenosis bronquial pediátrica. 5
Hallazgos Endoscópicos
- Estrechamiento de la vía aérea u oclusión por mucosa respiratoria engrosada 1
- Granulaciones nodulares o polipoides circunferenciales en la tráquea distal, extendiéndose frecuentemente a los bronquios principales 1
- Masas de tejido de granulación que pueden obstruir parcial o completamente el lumen bronquial 1
Hallazgos Histológicos
Estudios de Imagen
Tomografía Computarizada (TC)
- TC de tórax con contraste IV es el estudio de imagen de primera línea para evaluar estenosis de la vía aérea central 1
- TC multidetector con reconstrucción multiplanar permite visualizar la localización, forma, dimensiones y extensión de la estenosis 1, 2
- Proporciona información sobre compromiso extraluminal y extensión a estructuras adyacentes 1
- TC volumétrica de baja dosis (40-80 mA) es comparable a técnicas de dosis estándar para demostrar el grado de colapso traqueal 1
Broncografía
- Broncografía con medio de contraste hidrosoluble no iónico puede identificar la longitud de las estenosis traqueales o bronquiales 1
- Se realiza a través de un tubo endotraqueal o de traqueostomía con el paciente sedado o bajo anestesia general 6
- Permite medir el diámetro del lumen de la vía aérea distal a la estenosis para planificar intervenciones 6
Radiografía Simple
- Radiografía lateral de cuello puede ayudar a definir estenosis subglótica 1
- Puede mostrar hiperinflación con infiltrados característicos de obstrucción de la vía aérea pequeña 7
Criterios para Considerar el Diagnóstico
- Lactante con enfermedad pulmonar crónica de la infancia (EPCI) que presenta enfisema lobar adquirido, atelectasia lobar persistente o falla médica inexplicable 1
- Historia de intubación prolongada (≥7 días) o múltiples reintubaciones 1
- Incapacidad para destetar de la ventilación mecánica sin causa aparente 3
Tratamiento
Prevención (Estrategia Más Importante)
La prevención de la estenosis bronquial es fundamental y se logra mediante técnicas apropiadas de manejo de la vía aérea. 1
Medidas Preventivas Específicas
- Limitar la profundidad de la aspiración: Cambiar de técnicas de aspiración profunda a superficial reduce cualitativamente el daño de la vía aérea 1
- Seleccionar tubos endotraqueales de tamaño apropiado: Mantener una relación tamaño del tubo/edad gestacional (en semanas) ≤0.1 1
- Minimizar la duración de la intubación: Usar CPAP nasal en lugar de intubación endotraqueal cuando sea posible 1
- Usar catéteres de aspiración apropiados:
Tratamiento Conservador
Observación
- La estenosis y formación de granulomas pueden resolverse espontáneamente después de la remoción del tejido de granulación 1
- El enfisema lobar puede resolverse después de la remoción endoscópica del tejido de granulación 1
Tratamiento Endoscópico (Primera Línea para Lesiones Seleccionadas)
Dilatación con Balón
La dilatación con balón es un procedimiento paliativo seguro y efectivo para el tratamiento de estenosis congénita y adquirida de la tráquea y bronquios. 6
Técnica de Dilatación con Balón
- Selección del tamaño del balón (2-8 mm) basada en el diámetro del lumen de la vía aérea distal a la estenosis medido en broncoscopia 6
- Procedimientos de dilatación incremental: Usualmente se realizan tres insuflaciones del balón durante 20-45 segundos a 4-6 atmósferas en cada procedimiento 6
- Dilataciones seriadas son necesarias a intervalos de 3 días a 2 años para efectuar una cura a largo plazo 6
- La mejoría sintomática o el aumento del diámetro del lumen ocurre en aproximadamente 67% de los pacientes después de la dilatación con balón 6
Consideraciones Importantes
- La dilatación con balón puede ser temporal y requerir procedimientos repetidos 6
- No hay complicaciones reportadas con esta técnica en series pediátricas 6
Resección Endoscópica
- Resección con láser puede intentarse primero en casos seleccionados de estenosis traqueal corta sintomática 5
- Electroresección es otra opción para aliviar la obstrucción fija de la vía aérea 1
Colocación de Stents
La colocación de stents en la vía aérea pediátrica para tratar obstrucción traqueobronquial parece ser segura y efectiva, aunque basada en series pequeñas. 3
Indicaciones para Colocación de Stents
- Falla para destetar de la ventilación mecánica 3
- Episodios de apnea 3
- Infecciones respiratorias frecuentes (>3 neumonías/año) 3
- Dificultad respiratoria severa 3
- Falla del tratamiento quirúrgico 3
- Broncomalacia y traqueomalacia refractaria a traqueostomía previa 3
Tipos de Stents
- Stents metálicos expandibles con balón: Colocados en 12 pacientes en una serie 3
- Stents tipo silicona: Colocados en 10 pacientes en la misma serie 3
- La selección del tipo de stent depende de la localización de la lesión, edad del paciente y disponibilidad del stent 3
Resultados de la Colocación de Stents
- Éxito técnico en todos excepto un paciente (96%) 3
- Mejoría clínica observada en 85% de los pacientes 3
- Complicaciones ocurrieron en 27% de los pacientes que mejoraron 3
- 62% de los pacientes están vivos y en buenas condiciones con seguimiento medio de 39 meses 3
Tratamiento Quirúrgico (Para Lesiones que No Responden a Tratamiento Endoscópico)
Resección y Reconstrucción
Las estenosis traqueales cortas sintomáticas se tratan mejor mediante resección y reconstrucción. 5
Indicaciones Quirúrgicas
- Falla de la dilatación broncoscópica 2, 4
- Estenosis corta sintomática de la tráquea o bronquios 5
- Estenosis bilateral que requiere abordaje complejo 2
Técnicas Quirúrgicas Específicas
- Resección y reconstrucción del bronquio principal izquierdo para estenosis corta próxima a la carina 2
- Lobectomía media e inferior derecha cuando la estenosis del bronquio intermedio no responde a dilatación 2
- Broncoplastia usando injerto de cartílago costal para estenosis del bronquio principal derecho 4
- Traqueoplastia deslizante es el procedimiento quirúrgico de elección para estenosis traqueal larga 5
Consideraciones Perioperatorias
- Stent traqueal de silicona temporal puede ser necesario para lograr extubación permanente 2
- Broncoscopia preoperatoria e intraoperatoria es útil para localización de la lesión endobronquial 4
- Atención meticulosa al detalle técnico y cuidado postoperatorio meticuloso contribuyen al beneficio a largo plazo 4
Traqueostomía
- Traqueostomía debe realizarse cuando otros medios de corregir la obstrucción han sido descartados, porque el desarrollo del habla se retrasará y la necesidad de cuidado especializado aumentará 1
- Permite la corrección quirúrgica gradual de la estenosis subglótica mediante diversas técnicas, incluyendo reconstrucción laringotraqueal 1
Esquema de Tratamiento Algorítmico
Paso 1: Evaluación Inicial
- Broncoscopia diagnóstica para confirmar estenosis y evaluar extensión 5
- TC de tórax con contraste IV para caracterizar la lesión y planificar tratamiento 1, 2
Paso 2: Estratificación por Severidad y Localización
Para estenosis corta (<2 cm) sin compromiso extraluminal:
- Intentar dilatación con balón como primera línea 6
- Si falla después de 2-3 intentos, proceder a resección quirúrgica y reconstrucción 2, 5, 4
Para estenosis larga (≥2 cm):
- Traqueoplastia deslizante es el procedimiento de elección 5
Para pacientes con falla ventilatoria o enfermedad severa:
- Considerar colocación de stent como puente o tratamiento definitivo 3
- Si el stent falla o no está indicado, proceder a traqueostomía 1
Paso 3: Manejo Postoperatorio
- Monitoreo estrecho de la función respiratoria 4
- Broncoscopia de seguimiento para evaluar permeabilidad de la vía aérea 2, 4
- Dilataciones seriadas pueden ser necesarias después de la cirugía inicial 6
Consideraciones Especiales
Manejo en Neonatos y Lactantes Pequeños
- El manejo de niños con estenosis de la vía aérea es complejo, y los cirujanos involucrados deben estar familiarizados con múltiples técnicas quirúrgicas y endoscópicas 2, 5
- Un abordaje en equipo en un centro de referencia es la mejor opción para lograr un resultado óptimo 2
- La broncoplastia tiene ventajas obvias en niños debido a su larga expectativa de vida, con resultados funcionales a largo plazo superiores comparados con neumonectomía 4