Cirugía de Urgencia en Ascitis Severa con Pancreatitis y Falla Renal
Recomendación Principal
La cirugía de urgencia NO está indicada en la fase aguda de pancreatitis severa con ascitis y falla renal; el manejo inicial debe ser médico intensivo en UCI, y cualquier intervención quirúrgica debe posponerse más de 4 semanas después del inicio de la enfermedad para reducir la mortalidad. 1
Manejo Inicial: Soporte Médico Intensivo (Primeras 4 Semanas)
Admisión y Monitoreo
- Todos los pacientes con pancreatitis severa y falla renal requieren manejo en UCI con monitoreo invasivo completo, incluyendo acceso venoso central, línea arterial, catéter urinario y sonda nasogástrica 1
- La falla renal en pancreatitis severa refleja la gravedad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y se asocia con mortalidad del 71-84% cuando requiere diálisis 2
Reanimación con Líquidos y Soporte Renal
- Iniciar reanimación agresiva con solución de Ringer lactato para reducir SIRS 3
- La expansión de volumen con cristaloides o coloides está indicada cuando se desarrolla síndrome hepatorrenal o deterioro renal con hiponatremia severa 1
- La hemofiltración venovenosa temprana debe considerarse en pacientes con falla renal que requieren diálisis 2
- Evitar restricción hídrica en pacientes con ascitis y sodio sérico >126 mmol/L 1
Manejo de la Ascitis
- La ascitis pancreática (por disrupción del conducto pancreático) es extremadamente rara en pancreatitis necrotizante y requiere manejo conservador inicial 4
- Restricción de sodio a <90 mmol/día (5.2 g sal/día) sin agregar sal 1
- Si se desarrolla síndrome compartimental abdominal refractario a manejo conservador, la descompresión quirúrgica mediante laparostomía está indicada como medida de salvamento 1
Soporte Nutricional
- Iniciar alimentación oral temprana dentro de 24 horas si se tolera 3, 5
- Si no se tolera vía oral, usar nutrición enteral (nasogástrica o nasoyeyunal) en lugar de parenteral 1, 3, 5
Antibióticos
- NO usar antibióticos profilácticos de rutina sin evidencia de infección 3, 5
- Reservar antibióticos solo para infecciones documentadas (neumonía, infección urinaria, colangitis, sepsis relacionada con catéter) 3, 6, 5
Indicaciones Quirúrgicas de Urgencia (Raras en Fase Aguda)
Indicaciones Absolutas para Cirugía Temprana
Las siguientes son las ÚNICAS indicaciones para cirugía antes de 4 semanas 1:
- Síndrome compartimental abdominal que no responde a manejo conservador (primero intentar métodos conservadores, luego descompresión quirúrgica) 1
- Sangrado agudo activo cuando el abordaje endovascular no tiene éxito 1
- Isquemia intestinal o colecistitis necrotizante aguda durante la pancreatitis aguda 1
- Fístula intestinal que se extiende a una colección peripancreática 1
Advertencia Crítica sobre Cirugía Temprana
- La cirugía temprana (<4 semanas) aumenta significativamente la mortalidad en todos los estudios comparativos 1
- Si se requiere cirugía de emergencia temprana por síndrome compartimental o necrosis intestinal, NO realizar necrosectomía o desbridamiento pancreático en ese momento 1
- El drenaje o necrosectomía NO está recomendado rutinariamente si se requiere cirugía de emergencia temprana 1
Manejo Quirúrgico Diferido (Después de 4 Semanas)
Indicaciones para Intervención Diferida
- Necrosis infectada confirmada (requiere aspiración guiada por imagen para cultivo a los 7-14 días) 1
- Falla orgánica persistente por más de 4 semanas a pesar de manejo intensivo 1
- Colecciones necróticas tabicadas sintomáticas o pseudoquistes que causan obstrucción mecánica 1
Estrategia Quirúrgica Escalonada (Step-Up Approach)
El abordaje escalonado es el estándar de oro 1:
- Primer paso: Drenaje percutáneo o endoscópico - resulta en resolución completa en 25-60% de pacientes 1
- Segundo paso: Técnicas mínimamente invasivas (necrosectomía endoscópica transgástrica o desbridamiento retroperitoneal videoasistido - VARD) si el drenaje falla 1
- Tercer paso: Cirugía abierta solo si los abordajes mínimamente invasivos fallan 1
Timing Óptimo
- Posponer intervenciones quirúrgicas más de 4 semanas después del inicio de la enfermedad reduce claramente la mortalidad (Evidencia 2B) 1
- La demarcación de la necrosis del tejido vital ocurre con el tiempo, resultando en menos sangrado y necrosectomía más efectiva 1
Manejo de la Etiología Biliar (Si Aplica)
ERCP de Urgencia
- ERCP con esfinterotomía inmediata SOLO si hay colangitis concomitante (fiebre, ictericia, obstrucción biliar) 1, 3, 6, 5
- Siempre realizar ERCP bajo cobertura antibiótica 1
- Evitar ERCP rutinaria urgente en pancreatitis biliar sin colangitis, ya que no reduce mortalidad 3, 5
Colecistectomía Diferida
- Diferir colecistectomía hasta que se resuelvan los signos de lesión pulmonar y alteración sistémica 1
- En pancreatitis severa con colecciones peripancreáticas, diferir colecistectomía hasta que las complicaciones se resuelvan o se traten quirúrgicamente 1
- Realizar colecistectomía cuando el proceso inflamatorio haya cedido y el procedimiento sea técnicamente más fácil 1
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA realizar necrosectomía o desbridamiento pancreático en las primeras 4 semanas, excepto en las indicaciones absolutas mencionadas (y aún así, evitar manipular el páncreas) 1
- NUNCA sobre-reanimar con líquidos - medir presión intraabdominal regularmente para evitar síndrome compartimental 1
- NUNCA usar abdomen abierto después de necrosectomía a menos que hipertensión intraabdominal severa lo haga obligatorio 1
- NUNCA retrasar ERCP en pacientes con colangitis, ya que aumenta morbilidad y mortalidad 6, 5
Pronóstico
- La mortalidad en pancreatitis severa con falla renal que requiere diálisis alcanza 71-84% 2
- Factores de riesgo asociados con falla renal y desenlaces desfavorables incluyen: edad avanzada, enfermedad crónica previa, falla cardiovascular y pulmonar, ventilación mecánica, hipotensión, oliguria, coma e ictericia 2
- La mejoría de la perfusión visceral es el objetivo de la reanimación 2
- La cirugía está indicada cuando el tratamiento conservador falla y puede combinarse exitosamente con hemodiálisis 2