Tratamiento Estándar de Brucelosis con Espondilitis
El tratamiento estándar para brucelosis con afectación vertebral es doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 6 semanas combinada con estreptomicina 15 mg/kg intramuscular diariamente durante 2-3 semanas, o alternativamente gentamicina 5 mg/kg intravenosa diariamente durante 7 días. 1, 2
Diagnóstico de la Entidad Clínica
El cuadro clínico descrito—fiebre ondulante, sudoración nocturna, lumbalgia y hemocultivo positivo—es altamente sugestivo de brucelosis con espondilitis vertebral (osteomielitis vertebral brucelar). 1, 2
- La fiebre ondulante con sudoración profusa, especialmente vespertina, es característica de brucelosis 2
- La afectación osteoarticular es la complicación más común de brucelosis, con prevalencia del 2-77%, manifestándose frecuentemente como espondilitis 2
- En pacientes con lumbalgia, fiebre y hemocultivo positivo, se debe sospechar osteomielitis vertebral nativa 3
- En áreas endémicas de brucelosis, esta etiología debe considerarse prioritariamente en casos de espondilitis subaguda 3
Confirmación Diagnóstica
- Obtener 2 sets de hemocultivos (aerobios y anaerobios) en todos los casos sospechosos 1, 2
- Realizar serología para Brucella mediante prueba de aglutinación estándar, con títulos ≥1:160 considerados diagnósticos cuando se combinan con presentación clínica compatible 1, 2
- La resonancia magnética de columna es el estudio de imagen de elección, con sensibilidad del 97% y especificidad del 93% 1, 2
- En contextos endémicos con serología fuertemente positiva (≥1:160) e imagen compatible, NO se requiere biopsia guiada por imagen 3, 1, 2
- Evitar biopsia si los hemocultivos son positivos para Brucella 3, 1
Opciones Terapéuticas Específicas
Régimen de Primera Línea (Recomendado por OMS)
Doxiciclina + Estreptomicina:
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 6 semanas 1, 2
- PLUS estreptomicina 15 mg/kg intramuscular diariamente durante 2-3 semanas 1, 2, 4
- Este régimen tiene la tasa de recaída más baja 1
Doxiciclina + Gentamicina (alternativa igualmente efectiva):
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 6 semanas 1, 2
- PLUS gentamicina 5 mg/kg intravenosa diariamente en dosis única durante 7 días 1, 2
- Recomendado por la OMS con eficacia comparable y mayor disponibilidad 1
Régimen Alternativo (cuando aminoglucósidos están contraindicados)
Doxiciclina + Rifampicina:
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 6 semanas 1, 2
- PLUS rifampicina 600-900 mg vía oral diariamente durante 6 semanas 1, 2
- Advertencia importante: En regiones donde coexisten brucelosis y tuberculosis, el uso de rifampicina para brucelosis representa un riesgo significativo de promover resistencia micobacteriana a este fármaco crítico para tuberculosis 1, 2
Consideraciones Especiales para Espondilitis Brucelar
- Los regímenes que contienen aminoglucósidos pueden ser superiores a los que contienen rifampicina para espondilitis brucelar 1
- La duración estándar del tratamiento es de 6 semanas para la mayoría de los regímenes 1
- La inmovilización es crucial si hay afectación cervical para prevenir complicaciones neurológicas devastadoras 1
Monitoreo y Seguimiento
- Las tasas de recaída oscilan entre 5-15% incluso con tratamiento apropiado 1, 2
- Las recaídas suelen ser leves y responden a los mismos regímenes 1, 2
- Se espera mejoría clínica dentro de 7-14 días del inicio del tratamiento 2
- La dosis total de estreptomicina no debe exceder 120 g durante todo el curso del tratamiento 4
- En pacientes mayores de 60 años, la estreptomicina debe usarse a dosis reducidas (500 mg dos veces al día) debido al riesgo aumentado de toxicidad 4
Advertencias Críticas
- Nunca usar monoterapia: siempre combinar dos antibióticos para prevenir recaídas y resistencia 1, 2
- Los regímenes que contienen fluoroquinolonas deben reservarse como segunda o tercera línea debido al mayor costo y riesgo de promover resistencia antimicrobiana 1
- Notificar al laboratorio antes de procesar hemocultivos, ya que el procesamiento inicial de Brucella requiere precauciones especiales de bioseguridad nivel 3 debido al riesgo de transmisión aerosolizada 1