Ethambutol es el fármaco antituberculoso asociado a neuritis óptica
El etambutol causa neuritis óptica (también llamada neuritis retrobulbar o neuropatía óptica), que es su efecto adverso más grave y puede resultar en ceguera irreversible si no se reconoce y maneja oportunamente. 1, 2
Mecanismo y Presentación Clínica
El etambutol produce toxicidad ocular que se manifiesta como:
- Disminución de la agudeza visual 1, 2
- Escotomas (especialmente cecocentrales) 1, 2
- Defectos en la discriminación de colores (particularmente rojo-verde) 1, 2
- Visión borrosa 1, 2
- Defectos del campo visual 2
La toxicidad es dependiente de la dosis y la duración del tratamiento, siendo generalmente reversible si se detecta tempranamente y se discontinúa el medicamento de inmediato. 1, 2
Factores de Riesgo Críticos
La probabilidad de desarrollar neuritis óptica aumenta significativamente con:
- Dosis superiores a 15 mg/kg/día: La toxicidad ocular es muy rara con 15 mg/kg/día (frecuencia <0.5%), pero aumenta hasta casi 3% con dosis de 25 mg/kg/día 1
- Insuficiencia renal: La falla renal prolonga la vida media del etambutol y aumenta dramáticamente el riesgo de toxicidad ocular 1, 3, 4
- Duración del tratamiento mayor a 2 meses 5
- Edad avanzada 5
Monitoreo Obligatorio
Según las guías de la American Thoracic Society y CDC:
- Evaluación basal: Prueba de agudeza visual con tabla de Snellen y discriminación de colores antes de iniciar tratamiento 1, 5, 2
- Monitoreo mensual: Evaluación de agudeza visual y discriminación de colores durante todo el tratamiento, especialmente si la dosis excede 15 mg/kg/día 1, 5, 2
- En pacientes con insuficiencia renal: Monitoreo mensual obligatorio de función visual y ajuste de dosis 3, 5
Manejo de la Toxicidad
Si aparecen síntomas visuales, el etambutol debe discontinuarse inmediata y permanentemente. 1, 5, 2 La recuperación de la agudeza visual generalmente ocurre durante semanas a meses después de suspender el medicamento, aunque algunos casos resultan en ceguera permanente. 2, 4, 6
Consideración Importante con Linezolid
Si ocurre neuritis óptica en pacientes que toman tanto etambutol como linezolid, ambos fármacos deben suspenderse. Muchos pacientes pueden ser rechallengeados exitosamente con linezolid una vez que la visión se normaliza, pero el rechallenge con etambutol NO está recomendado. 1
Contraindicaciones Absolutas
El etambutol está contraindicado en: 1, 5
- Hipersensibilidad conocida al medicamento
- Neuritis óptica preexistente de cualquier causa
- Incapacidad para reportar síntomas visuales (niños pequeños, pacientes con deterioro cognitivo)
- Depuración de creatinina <50 mL/min sin ajuste de dosis
Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal
Para pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis: administrar 15-20 mg/kg tres veces por semana después de la diálisis. 3, 5 Nunca usar dosis estándar en pacientes con insuficiencia renal, ya que esto conduce a acumulación del fármaco y toxicidad aumentada. 3
Advertencias Especiales en Poblaciones Vulnerables
En niños menores de 5 años, el monitoreo visual es extremadamente difícil ya que no pueden reportar síntomas visuales. 7 Si se debe usar etambutol en esta población por sospecha de resistencia a fármacos, considerar monitoreo con potenciales evocados visuales (VEP) si está disponible. 7