Edema Pulmonar de Altura (EPA): Manejo Inicial
El descenso inmediato a menor altitud y la administración de oxígeno suplementario son las medidas terapéuticas iniciales más importantes para este paciente con edema pulmonar de altura severo. 1, 2
Prioridad Terapéutica Inmediata
La presentación clínica de este paciente (disnea en reposo, esputo espumoso, crepitantes bilaterales y saturación de 65% tras ascenso rápido a 4500 msnm) es diagnóstica de EPA severo. 1, 3
Medidas Primarias (en orden de prioridad):
1. Descenso Inmediato
- El descenso es la regla de oro para todas las enfermedades de altura y debe iniciarse sin demora 1, 3
- Los pacientes con EPA típicamente mejoran rápidamente con el descenso 1
- Esta medida es prioritaria incluso sobre la farmacoterapia 2
2. Oxígeno Suplementario
- Administrar oxígeno suplementario inmediatamente para mantener saturación >91% 4, 1
- Dado que la saturación es de 65%, iniciar con mascarilla reservorio a 15 L/min 4
- Los pacientes con EPA mejoran rápidamente con oxígeno enriquecido 1
- El objetivo es alcanzar saturación de 94-98% 4
3. Reposo Absoluto
- El ejercicio ligero (equivalente a caminar lentamente) puede empeorar la hipoxemia en altura 4
- El reposo en cama es fundamental mientras se organiza el descenso 3, 5
Terapia Farmacológica Adjunta
Nifedipino como medicamento de elección:
- Nifedipino es el fármaco de elección para EPA cuando el descenso u oxígeno no están inmediatamente disponibles 1, 6
- Dosis: 20 mg de liberación prolongada cada 8 horas 6, 7
- Reduce la presión arterial pulmonar y mejora la oxigenación 6, 2
- Permite mejoría clínica incluso con ejercicio continuo sobre 4000 m sin oxígeno suplementario 6
Evidencia Contradictoria Importante:
Existe un estudio que sugiere que nifedipino no proporciona beneficio adicional al descenso y oxígeno 5. Sin embargo, las guías de la American Heart Association y la evidencia de mayor calidad respaldan su uso como terapia adjunta, especialmente cuando el descenso es imposible o retrasado 1, 6, 2.
Fisiopatología Relevante
- El EPA se caracteriza por presión arterial pulmonar marcadamente elevada (presión media 36-51 mmHg) 2
- La vasoconstricción pulmonar hipóxica inhomogénea conduce a presión capilar pulmonar elevada y edema rico en proteínas y glóbulos rojos 2
- Los síntomas típicamente aparecen 2-4 días después del ascenso rápido 1
Errores Comunes a Evitar
- No continuar el ascenso bajo ninguna circunstancia, incluso utilizando medios de transporte alternativos (caballo, vehículo), ya que esto empeora la condición y puede ser mortal 3
- No confiar únicamente en acetazolamida, ya que no previene el EPA (solo previene el mal agudo de montaña) 3
- No retrasar el descenso esperando mejoría con oxígeno o medicamentos solamente 3
- En casos severos como este (saturación 65%), el descenso no es opcional sino obligatorio 1, 2
Algoritmo de Manejo
- Iniciar oxígeno inmediatamente (mascarilla reservorio 15 L/min) 4
- Organizar descenso urgente (evacuación si es necesario) 1, 2
- Administrar nifedipino 20 mg liberación prolongada cada 8 horas 1, 6
- Reposo absoluto hasta completar el descenso 3, 5
- Monitorizar saturación objetivo >91% 4, 1
La combinación de estas tres medidas (descenso + oxígeno + nifedipino) ofrece el mejor pronóstico para reducir mortalidad y prevenir complicaciones en este paciente con EPA severo 1, 6, 2.