Esquema de Tratamiento Inicial para Tuberculosis Pulmonar Sensible
El esquema correcto de inicio para un varón de 60 kg con tuberculosis pulmonar sensible es: Isoniazida 300 mg + Rifampicina 450 mg + Pirazinamida 1000 mg + Etambutol 800 mg diarios durante 2 meses (fase intensiva), seguido de Isoniazida 300 mg + Rifampicina 450 mg diarios durante 4 meses adicionales (fase de continuación), para un total de 6 meses de tratamiento. 1, 2, 3
Fase Intensiva (Primeros 2 Meses)
La terapia con cuatro fármacos es obligatoria durante la fase intensiva para prevenir el desarrollo de resistencia y lograr conversión bacteriológica rápida 4, 1, 2:
Dosis específicas para paciente de 60 kg:
- Isoniazida: 300 mg diarios (5 mg/kg) 3, 5
- Rifampicina: 450 mg diarios (paciente <50 kg recibe 450 mg; ≥50 kg recibe 600 mg, pero a 60 kg se puede usar 450-600 mg según bandas de peso) 3
- Pirazinamida: 1000 mg diarios (para rango de peso 40-55 kg se usa 1000 mg; 56-75 kg se usa 1500 mg; dado que está en 60 kg, usar 1500 mg sería más apropiado) 3
- Etambutol: 800 mg diarios (para rango 40-55 kg se usa 800 mg; 56-75 kg se usa 1200 mg; a 60 kg usar 1200 mg sería más apropiado) 3
Corrección de dosis para 60 kg: Dado que el paciente está en el límite superior de la banda de 40-55 kg, las dosis apropiadas serían Pirazinamida 1500 mg y Etambutol 1200 mg para asegurar exposición adecuada 3.
La terapia de cuatro fármacos es esencial incluso cuando se sospecha sensibilidad completa, ya que proporciona protección contra resistencia no detectada a isoniazida (presente en aproximadamente 4% de casos nuevos en muchas comunidades) 4, 1.
Fase de Continuación (Meses 3-6)
Después de completar 2 meses de terapia cuádruple, continuar con 1, 2:
- Isoniazida: 300 mg diarios
- Rifampicina: 600 mg diarios (para paciente ≥50 kg)
Duración total: 6 meses para enfermedad no cavitaria con cultivos negativos a los 2 meses 1, 2.
Cuándo Extender el Tratamiento a 9 Meses
Extender la fase de continuación a 7 meses adicionales (total 9 meses) en estas situaciones específicas 1, 2:
- Tuberculosis pulmonar cavitaria en radiografía inicial Y cultivo de esputo positivo al completar 2 meses de tratamiento
- Si no se incluyó pirazinamida en la fase inicial
- Pacientes VIH positivos con CD4+ <100 células/mm³
Monitoreo Crítico Requerido
Antes de iniciar tratamiento 1:
- Cultivo de esputo con pruebas de sensibilidad a fármacos (obligatorio)
- Radiografía de tórax
- Pruebas de función hepática basales (especialmente con factores de riesgo para hepatotoxicidad)
- Prueba de VIH con consejería
- Cultivos de esputo mensuales hasta documentar dos cultivos negativos consecutivos
- Los pacientes deben demostrar conversión del esputo (cultivo negativo) dentro de 3 meses del inicio del tratamiento
- Monitoreo de función hepática si hay factores de riesgo
Consideraciones Especiales para Este Paciente
El etambutol puede discontinuarse una vez que las pruebas de sensibilidad confirmen susceptibilidad completa a isoniazida y rifampicina, típicamente después de 2 meses cuando los resultados están disponibles 2.
Errores Comunes a Evitar
- Nunca omitir el cuarto fármaco (etambutol) en la fase inicial a menos que la resistencia primaria a isoniazida sea <4% en la comunidad y se confirme susceptibilidad 4, 3
- No interrumpir el tratamiento durante la fase intensiva, ya que esto aumenta el riesgo de resistencia 1
- Nunca agregar un solo fármaco a un régimen que está fallando; siempre agregar al menos dos fármacos nuevos 2, 6
- No confiar solo en mejoría clínica; la confirmación bacteriológica de curación es esencial 2
- La pirazinamida no debe continuarse más allá de 2 meses en TB sensible, incluso si se extiende la duración total del tratamiento, ya que el uso prolongado aumenta hepatotoxicidad sin beneficio adicional 3
Terapia Directamente Observada (DOT)
Implementar DOT mejora significativamente la adherencia y el éxito del tratamiento, particularmente en poblaciones de alto riesgo 1, 2. Debe considerarse fuertemente para este paciente para asegurar cumplimiento completo del régimen de 6 meses.