Tratamiento de Primera Línea para Tuberculosis Pulmonar Sensible en Paciente de 60 kg
Para un paciente de 60 kg con tuberculosis pulmonar sensible a fármacos, se debe iniciar un régimen de cuatro medicamentos durante 2 meses (fase intensiva) seguido de dos medicamentos durante 4 meses (fase de continuación), con dosis ajustadas al peso corporal.
Régimen Estándar Recomendado
Fase Intensiva (Primeros 2 Meses)
El tratamiento debe consistir en cuatro fármacos administrados diariamente 1, 2:
- Isoniazida (H): 300 mg diarios (5 mg/kg, máximo 300 mg) 3
- Rifampicina (R): 600 mg diarios (10 mg/kg, máximo 600 mg) 4
- Pirazinamida (Z): 1500 mg diarios (25 mg/kg para 60 kg) 1, 5
- Etambutol (E): 900 mg diarios (15 mg/kg) 1
La fase intensiva debe administrarse durante 8 semanas (56 dosis si es diario, o 40 dosis si es 5 días por semana) 1.
Fase de Continuación (Meses 3-6)
Después de completar la fase intensiva, continuar con 1, 2:
- Isoniazida: 300 mg diarios
- Rifampicina: 600 mg diarios
La fase de continuación debe durar 4 meses adicionales (18 semanas o 126 dosis diarias) para un total de 6 meses de tratamiento 1, 2.
Indicaciones para Extender el Tratamiento
Se debe extender la fase de continuación a 7 meses (total 9 meses de tratamiento) en las siguientes situaciones 1, 2:
- Enfermedad cavitaria en la radiografía de tórax inicial Y cultivo positivo a los 2 meses de tratamiento 1
- Cultivos de esputo que permanecen positivos después de completar 2 meses de terapia 1
Suplementación con Piridoxina
Agregar piridoxina (vitamina B6) 25-50 mg diarios para prevenir neuropatía periférica, especialmente en 1:
- Pacientes con diabetes mellitus
- Desnutrición
- Alcoholismo
- Insuficiencia renal crónica
- Infección por VIH
- Edad avanzada
Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento
Evaluación Basal Antes de Iniciar Tratamiento
Obtener antes de iniciar la terapia 2:
- Historia clínica completa y examen físico
- Radiografía de tórax
- Al menos tres muestras de esputo para baciloscopía, cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos 2
- Pruebas de función hepática si existen factores de riesgo para hepatotoxicidad 1, 2
- Prueba de VIH con consejería 2
- Glucosa en ayunas o hemoglobina A1c si hay factores de riesgo para diabetes 1
Seguimiento Bacteriológico
- Cultivos de esputo mensuales hasta documentar dos cultivos negativos consecutivos 2, 6
- Los pacientes deben demostrar conversión del esputo (negativización del cultivo) dentro de los 3 meses del inicio del tratamiento 2, 6
- Si el esputo permanece positivo a los 3 meses, evaluar inmediatamente por falta de adherencia, fracaso terapéutico o resistencia a fármacos 6
Terapia Directamente Observada (DOT)
Se recomienda fuertemente implementar DOT, especialmente durante la fase intensiva 1. La DOT es particularmente importante para 2, 7:
- Todos los regímenes intermitentes (menos de 7 días por semana)
- Pacientes con VIH
- Casos recurrentes
- Pacientes con adherencia dudosa
Advertencias Importantes y Errores Comunes a Evitar
Uso del Cuarto Fármaco (Etambutol)
El etambutol debe incluirse en el régimen inicial hasta que se conozcan los resultados de las pruebas de sensibilidad, a menos que la resistencia primaria a isoniazida en la comunidad sea menor del 4% 1, 8. Dado que muchas áreas tienen tasas de resistencia desconocidas o superiores al 4%, es más seguro incluir los cuatro fármacos inicialmente 1.
Manejo de Interrupciones del Tratamiento
Si ocurre una interrupción 1:
- Durante la fase intensiva: Si la interrupción es <14 días, continuar hasta completar el número total de dosis planificadas; si es ≥14 días, reiniciar el tratamiento desde el principio 1
- Durante la fase de continuación: Si se recibió ≥80% de las dosis, continuar hasta completar todas las dosis; si se recibió <80% de las dosis y la interrupción acumulativa es ≥3 meses, reiniciar desde el principio 1
Regímenes Intermitentes NO Recomendados
No utilizar regímenes de una vez por semana con isoniazida 900 mg y rifapentina 600 mg en la fase de continuación, ya que son inferiores 1. Los regímenes de dos veces por semana tampoco deben usarse en pacientes con VIH o enfermedad cavitaria con baciloscopía positiva 1.
Consideración de Resistencia a Fármacos
Para tuberculosis recurrente, siempre asumir resistencia adquirida a fármacos hasta que se demuestre lo contrario 7, 6. Nunca agregar un solo fármaco a un régimen que está fallando, ya que esto creará mayor resistencia 7.
Poblaciones Especiales
Pacientes con VIH
Utilizar el mismo régimen estándar de 6 meses, pero considerar extender el tratamiento a al menos 9 meses y al menos 6 meses después de la conversión documentada del cultivo 6. La terapia antirretroviral debe iniciarse en conjunto con el tratamiento antituberculoso 1.
Embarazo
El régimen estándar de cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) es seguro durante el embarazo 2, 3. Evitar estreptomicina por ototoxicidad fetal 1, 2. Agregar piridoxina 25-50 mg diarios 1.
Diabetes Mellitus
Utilizar el mismo régimen, pero con control estricto de la glucosa 1, 9. Las dosis de hipoglucemiantes orales pueden necesitar ajuste debido a la interacción con rifampicina 1, 6.