Etapificación del Cáncer de Páncreas
Sistema de Estadificación TNM
El sistema TNM de la AJCC-UICC es el sistema de estadificación más ampliamente utilizado para el cáncer de páncreas, aunque desde una perspectiva práctica, la clasificación basada en resecabilidad quirúrgica (resecable, borderline resecable, localmente avanzado, o metastásico) es más útil para las decisiones de tratamiento y pronóstico. 1
Determinantes Clave del Estadio
Los estadios se definen de la siguiente manera 1:
- Estadio IA: Tumor T1 sin compromiso ganglionar ni metástasis a distancia
- Estadio IB: Tumor T2 sin compromiso ganglionar ni metástasis a distancia
- Estadio IIA: Tumor T3 sin compromiso ganglionar ni metástasis a distancia
- Estadio IIB: Tumores T1-T3 con compromiso ganglionar (N+) pero sin metástasis a distancia
- Estadio III: Cualquier tumor T4 (sin importar el estado ganglionar), sin metástasis a distancia
- Estadio IV: Presencia de cualquier metástasis a distancia, independientemente del tamaño tumoral o estado ganglionar
Limitaciones del Sistema TNM
Es importante reconocer que el sistema TNM no refleja adecuadamente la resecabilidad tumoral, y la supervivencia depende más de la edad y la resecabilidad que del estadio TNM per se 1. La evaluación de resecabilidad frecuentemente requiere cirugía, preferiblemente laparoscopía de estadificación para excluir metástasis intraabdominales y ganglionares clínicamente ocultas 1.
Clasificación Práctica por Resecabilidad
Criterios de Resecabilidad
Para ser considerado resecable, el tumor debe cumplir todos estos criterios 1, 2, 3:
- Sin evidencia de enfermedad extrapancreática
- Sin extensión tumoral directa al eje celíaco o arteria mesentérica superior
- Sin invasión no obstructiva de la confluencia vena mesentérica superior-vena porta
Menos del 20% de todos los pacientes tienen enfermedad resecable al momento del diagnóstico 1, 2, 3, y 80-85% de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada sin opción de resección quirúrgica 1.
Categorías de Resecabilidad
Los tumores pancreáticos deben clasificarse en cuatro categorías basadas en el compromiso vascular 3:
- Resecable: Contacto tumor-vaso <180° sin deformación para vasos arteriales (arteria mesentérica superior, eje celíaco, arteria hepática común); sin compromiso o contacto mínimo para vasos venosos (vena porta, vena mesentérica superior)
- Borderline resecable: Compromiso vascular intermedio que requiere evaluación multidisciplinaria
- Localmente avanzado (irresecable): Compromiso vascular extenso que impide resección segura
- Metastásico: Presencia de metástasis a distancia
Estudios de Estadificación Requeridos
Modalidades de Imagen Preferidas
La TC helicoidal con protocolo pancreático es la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas 1, 2, con valor predictivo positivo >90% para determinar irresecabilidad 4.
Los estudios de estadificación deben incluir 1, 2:
- Historia clínica completa y examen físico: Buscar específicamente dolor de espalda persistente, pérdida de peso marcada y rápida, masa abdominal, ascitis, y linfadenopatía supraclavicular (que usualmente indican situación incurable) 2
- Biometría hemática completa y enzimas hepáticas 1, 2
- Radiografía de tórax 1
- TC de abdomen con protocolo pancreático o RM 1, 2
- CA 19-9 sérico: Elevado en aproximadamente 80% de pacientes con enfermedad avanzada, útil para pronóstico y monitoreo de respuesta al tratamiento, pero no para tamizaje o diagnóstico inicial 4
Estudios Complementarios Selectivos
- Ecoendoscopía (EUS): Puede ser apropiada en casos seleccionados para mejor visualización del páncreas y obtención de muestras de tejido 2, especialmente para lesiones pequeñas no visibles en TC 4
- Laparoscopía de estadificación: Puede detectar pequeñas metástasis peritoneales y hepáticas cambiando la estrategia terapéutica en 25% de los pacientes 1; debe considerarse antes de resección en tumores grandes del lado izquierdo o si se planea tratamiento neoadyuvante 1, 4
- RM con CPRM: Cuando la TC es no concluyente, contraindicada, o para evaluar lesiones quísticas 4
Estudios que NO se Deben Ordenar
- Gammagrafía ósea: No es útil ya que solo pocos pacientes pancreáticos presentan compromiso óseo al diagnóstico 1, 4
- PET scan: No tiene rol en el diagnóstico o estadificación rutinaria del cáncer de páncreas 4
Consideraciones Pronósticas Críticas
La supervivencia a 5 años para cáncer pancreático localizado es 26%, mientras que para enfermedad en estadio distante es solo 2% 1. La supervivencia global es 28% al año y 7% a los 5 años 1.
Los tumores pequeños y verdaderamente localizados al páncreas (que miden <2 cm de diámetro máximo) sin extensión más allá de la cápsula pancreática o metástasis ganglionares tienen las tasas de curación más altas, con supervivencia de 18-24% 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar biopsia percutánea en candidatos quirúrgicos debido al riesgo de siembra tumoral 1, 4
- No confiar únicamente en TC/RM para confirmar resecabilidad: El valor predictivo positivo para resecabilidad es <50% 3
- No omitir laparoscopía de estadificación en casos potencialmente resecables: Previene laparotomía innecesaria en 20-40% de casos 3