What diagnostic techniques and treatment options are recommended for a patient with diarrhea, suspected cytomegalovirus (CMV) infection, and immunosuppression due to immunosuppressors (e.g. immunosuppressive therapy) use?

Diagnóstico de Citomegalovirus en Pacientes con Diarrea e Inmunosupresión

En pacientes inmunosuprimidos con diarrea, la detección de CMV debe realizarse mediante inmunohistoquímica o PCR cuantitativo en biopsias de tejido colónico obtenidas por endoscopia, ya que las pruebas serológicas en sangre y la detección en heces son inadecuadas para diagnosticar enfermedad gastrointestinal por CMV. 1

Técnicas Diagnósticas Recomendadas

Método de Elección: Biopsia Endoscópica con Análisis Tisular

La inmunohistoquímica en tejido de biopsia colónica es el estándar de oro, con sensibilidad del 93% y especificidad del 92-100% 1, 2. Esta técnica detecta antígenos tempranos inmediatos de CMV y es superior a la tinción H&E sola 2.

• PCR cuantitativo en tejido de biopsia tiene sensibilidad del 65-100% y especificidad del 40-100% 1
• Ambas técnicas (inmunohistoquímica y PCR tisular) son esenciales porque la detección de CMV en sangre periférica puede ser negativa incluso con enteritis activa por CMV 1
• Obtener biopsias de áreas sospechosas en esófago, estómago, intestino delgado y colon durante la endoscopia 1
• Mínimo 11 muestras del colon izquierdo en colitis ulcerosa y 16 en enfermedad de Crohn para aumentar la probabilidad de detección 1

Técnicas NO Recomendadas como Diagnóstico Único

La detección de CMV en sangre periférica NO es apropiada para diagnosticar enteritis por CMV y puede ser negativa 1:

• PCR en sangre o antigenemia pp65 tienen baja sensibilidad para colitis por CMV (44.3% de sensibilidad con punto de corte >250 copias/mL) pero alta especificidad (87.9%) 1, 2
• La detección de CMV en muestras fecales NO es suficiente para establecer el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal 1
• PCR en heces puede ser útil para EXCLUIR colitis por CMV cuando es negativo, pero un resultado positivo no confirma enfermedad activa 3
• Serología (IgG/IgM) no debe utilizarse en pacientes inmunocomprometidos para diagnosticar enfermedad activa 2, 4

Monitoreo Complementario con PCR Cuantitativo en Sangre

Aunque no es diagnóstico de enfermedad gastrointestinal, el PCR cuantitativo en plasma es útil para:

• Monitoreo de carga viral sistémica durante el tratamiento 2
• Detección durante neutropenia cuando los recuentos leucocitarios son demasiado bajos para antigenemia pp65 2
• Estratificación de riesgo: cargas virales altas en sangre correlacionan con mayor probabilidad de enfermedad tisular 1, 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Identificar Pacientes de Alto Riesgo

• Pacientes hospitalizados con EII activa refractaria a esteroides 1
• Uso de inmunomoduladores (corticosteroides OR: 2.05; azatioprina OR: 1.56) 5
• Leucopenia es factor de riesgo y marcador de mal pronóstico 5
• Edad >30 años en pacientes con enfermedad refractaria 1

Paso 2: Realizar Endoscopia con Biopsias Múltiples

• Obtener biopsias de áreas con inflamación activa y de múltiples segmentos del colon 1
• Enviar tejido para inmunohistoquímica Y PCR cuantitativo 1, 2
• No confiar únicamente en tinción H&E para cuerpos de inclusión, ya que tiene baja sensibilidad 1, 2

Paso 3: Pruebas Complementarias

• PCR cuantitativo en sangre para evaluar carga viral sistémica y guiar duración del tratamiento 1, 2
• Hemograma completo para detectar leucopenia, neutropenia y trombocitopenia que sugieren infección sistémica 5
• Enzimas hepáticas elevadas pueden indicar enfermedad diseminada 5

Paso 4: Interpretación de Resultados

El diagnóstico definitivo requiere la asociación de:

• Patología mucosa específica de CMV en tejido 1
• Síntomas apropiados (diarrea sanguinolenta o no, dolor abdominal, fiebre, anorexia) 1
• Detección de CMV por inmunohistoquímica o PCR tisular 1

Errores Comunes a Evitar

• No confiar en serología sola en pacientes inmunocomprometidos: IgM puede estar ausente a pesar de infección activa 2, 4
• No asumir que PCR positivo en tejido solo confirma enfermedad: debe correlacionarse con histología/inmunohistoquímica y PCR en sangre para distinguir enfermedad verdadera de colonización 2
• No usar cultivo viral para diagnóstico rápido: requiere ≥48 horas y tiene menor sensibilidad que PCR o antigenemia 2
• No retrasar la endoscopia en pacientes con EII refractaria a esteroides, ya que CMV está presente en 10-30% de estos casos 1
• No ignorar la reactivación de CMV en pacientes que reciben análogos de purina, ya que son factor de riesgo independiente 1

Tratamiento Basado en Evidencia

Ganciclovir es el tratamiento de elección para enfermedad gastrointestinal por CMV 1:

• Dosis de inducción: 5 mg/kg IV cada 12 horas por 2-3 semanas 1
• Mantenimiento: 5 mg/kg IV una vez al día, 5-6 días por semana, por varias semanas para cubrir el período de reepitelización mucosa 1
• Alternativas: foscarnet (con toxicidad renal significativa) 1 o cidofovir 1
• Monitoreo: hemograma completo al menos 2 veces por semana durante el tratamiento debido a riesgo de neutropenia severa (11% de pacientes) 6

Consideraciones especiales:

• En enfermedad sistémica (meningoencefalitis, neumonitis, hepatitis), suspender toda inmunosupresión mientras se trata CMV 1
• Continuar monitoreo semanal ya que la reactivación puede ocurrir después de suspender ganciclovir 2
• Valganciclovir oral (900 mg dos veces al día) puede usarse en pacientes seleccionados con función renal normal 6