What is the best treatment approach for a 45-year-old female patient with stage 4 (IV) adenocarcinoma of the lung, metastasized to the bones and brain?

Pendekatan Tatalaksana Adenokarsinoma Paru Stadium 4 dengan Metastase Tulang dan Otak

Pasien ini memerlukan terapi sistemik berbasis platinum untuk tumor primer, radioterapi untuk metastase otak simptomatik, agen modifikasi tulang (zoledronic acid atau denosumab), dan intervensi perawatan paliatif dini yang dimulai bersamaan dengan terapi onkologi standar.

Langkah Pertama: Pemeriksaan Molekuler Wajib

Sebelum memulai terapi apapun, pemeriksaan mutasi EGFR dan rearrangement ALK harus dilakukan segera karena hasil ini akan mengubah seluruh strategi pengobatan 1, 2. Untuk histologi non-skuamosa (adenokarsinoma), testing molekuler ini adalah standar dan wajib 1, 2. Jika mutasi EGFR positif, tyrosine kinase inhibitor (erlotinib atau gefitinib) menjadi lini pertama dengan tingkat respons 70-80% 3. Jika ALK positif, inhibitor ALK harus diberikan 2.

Terapi Sistemik Lini Pertama

Jika EGFR/ALK Negatif (Wild-Type):

• Kemoterapi berbasis platinum adalah pilihan utama dengan regimen cisplatin plus pemetrexed yang direkomendasikan untuk adenokarsinoma 2
• Pemetrexed lebih dipilih dibanding gemcitabine untuk histologi non-skuamosa 2
• Bevacizumab dikombinasi dengan paclitaxel-carboplatin dapat dipertimbangkan untuk PS 0-1 setelah menyingkirkan kontraindikasi 2
• Durasi: 4 siklus direkomendasikan, maksimal 6 siklus 2

Jika EGFR/ALK Positif:

• Targeted therapy (TKI) menjadi lini pertama, bukan kemoterapi 2, 3
• EGFR TKI menunjukkan aktivitas superior pada metastase otak dengan response rate 70-80% 3

Tatalaksana Metastase Otak

Evaluasi Jumlah dan Gejala:

Pendekatan bergantung pada jumlah lesi dan status gejala 1:

Untuk 1-3 metastase otak:

• Stereotactic radiosurgery (SRS) adalah pilihan utama untuk 2-3 metastase 1
• Untuk metastase tunggal: SRS atau reseksi bedah 1
• Whole brain radiotherapy (WBRT) setelah pembedahan memperpanjang overall survival 1, 2
• Radiosurgery dikombinasi WBRT superior dibanding WBRT saja 1, 2

Untuk >3 metastase otak:

• WBRT direkomendasikan 1

Untuk metastase otak asimptomatik:

• Radioterapi tidak boleh diberikan segera; penundaan iradiasi hingga terjadi progesi adalah opsi yang valid 1
• Terapi sistemik adalah pilihan rasional dengan intervensi radioterapi dini jika gejala berkembang 1

Manajemen Gejala:

• Untuk metastase otak simptomatik dengan edema signifikan: dexamethasone 4 mg/hari dengan tapering dini setelah radioterapi 1
• Pasien dengan Karnofsky Index <70% (RPA class III) tidak boleh diterapi mengingat prognosis yang sangat buruk 1

Tatalaksana Metastase Tulang

Agen Modifikasi Tulang (Wajib):

Zoledronic acid atau denosumab harus diberikan untuk mencegah skeletal-related events (SRE) 1, 4:

• Zoledronic acid mengurangi SRE (fraktur patologis, radiasi/operasi tulang, kompresi medula spinalis) dengan evidence level II, grade B 1
• Denosumab non-inferior (level I, grade A) dan menunjukkan tren superioritas dibanding zoledronic acid 1, 4
• Monitoring fungsi ginjal (serum kreatinin) sebelum setiap dosis wajib dilakukan 4

Radioterapi Paliatif:

• Radioterapi memiliki peran mayor dalam kontrol gejala untuk metastase tulang 1
• Efektif untuk nyeri terkait invasi dinding dada, jaringan lunak, atau neural 1
• Gejala neurologis dari kompresi spinal dapat diredakan dengan radioterapi dini 1

Perawatan Paliatif Dini (Krusial)

Intervensi perawatan paliatif dini harus dimulai secara paralel dengan perawatan onkologi standar 1, 2, 5. Ini bukan opsional tetapi rekomendasi dengan evidence level I, grade A 1:

• Terbukti meningkatkan kualitas hidup dan mood 1, 2
• Mengurangi terapi agresif yang tidak perlu 1
• Meningkatkan median survival 1, 2

Evaluasi Respons dan Follow-Up

• Evaluasi respons setelah 2-3 siklus kemoterapi menggunakan modalitas radiologi yang sama 1, 2
• Follow-up ketat minimal setiap 6 minggu setelah terapi lini pertama 1, 2
• Follow-up radiologi setiap 6-12 minggu untuk memungkinkan inisiasi dini terapi lini kedua 1, 2
• PET tidak direkomendasikan untuk follow-up rutin karena sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah 1, 2

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Jangan menunda testing molekuler - hasil EGFR/ALK mengubah seluruh strategi terapi dan harus tersedia sebelum memulai kemoterapi 1, 2.

Jangan memberikan radioterapi segera untuk metastase otak asimptomatik - penundaan hingga progesi adalah strategi valid yang menghindari toksisitas tidak perlu 1.

Jangan melewatkan agen modifikasi tulang - ini adalah standar perawatan dengan evidence kuat untuk mencegah komplikasi skeletal yang signifikan 1, 4.

Jangan menunda konsultasi perawatan paliatif - evidence menunjukkan intervensi dini meningkatkan survival dan kualitas hidup, bukan hanya untuk fase terminal 1, 2, 5.

Jangan menggunakan WBRT untuk semua kasus - untuk 1-3 lesi, SRS memberikan hasil setara dengan toksisitas lebih rendah 1.