Penatalaksanaan CLTI pada Kelainan Arteri
Pasien dengan CLTI harus segera dirujuk ke tim vaskular dan dilakukan revaskularisasi sesegera mungkin untuk menyelamatkan tungkai. 1
Prinsip Manajemen Utama
Rujukan dan Tim Vaskular
- Pengenalan dini CLTI dan rujukan segera ke tim vaskular adalah rekomendasi Kelas I untuk menyelamatkan tungkai 1
- Semua pasien CLTI harus dikelola oleh tim vaskular multidisiplin 1
- Penundaan revaskularisasi meningkatkan risiko amputasi dan mortalitas 2, 3
Revaskularisasi: Waktu dan Strategi
Revaskularisasi harus dilakukan sesegera mungkin pada semua pasien CLTI (Rekomendasi Kelas I) 1, 2
Pemilihan Modalitas Revaskularisasi:
Untuk pasien dengan risiko bedah rendah (<5% mortalitas perioperatif, >50% survival 2 tahun) dan vena autologus yang baik:
- Bypass infra-inguinal dengan vena autologus dapat dipertimbangkan 1
- Vena autologus adalah konduit pilihan untuk bedah bypass infra-inguinal 1
Untuk pasien dengan risiko bedah tinggi atau vena autologus tidak adekuat:
- Terapi endovaskular harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama (Rekomendasi Kelas IIb) 1, 2
- Pasien dengan komorbiditas multipel (gagal jantung, penyakit paru berat, gagal ginjal, ESRD) lebih disukai untuk pendekatan endovaskular 2
Prinsip Teknis Revaskularisasi:
- Pada penyakit vaskular multilevel, eliminasi obstruksi inflow wajib dilakukan saat mengobati lesi downstream 1
- Untuk lesi femoro-popliteal, terapi drug-eluting harus dipertimbangkan sebagai strategi pilihan 1
- Pada pasien dengan iskemia kritis berat yang menjalani revaskularisasi femoro-popliteal endovaskular, terapi arteri BTK dapat dipertimbangkan dalam intervensi yang sama 1
Terapi Medis Wajib
Semua pasien CLTI harus mendapat terapi medis optimal terlepas dari status revaskularisasi: 4
Terapi Antitrombotik:
- Aspirin 75-100 mg per hari sebagai terapi dasar 1, 4
- Kombinasi rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari dengan aspirin 100 mg sekali sehari harus dipertimbangkan pada pasien tanpa risiko perdarahan tinggi setelah revaskularisasi tungkai bawah 1
Modifikasi Faktor Risiko:
- Terapi statin untuk kontrol lipid 4
- Kontrol tekanan darah 4
- Kontrol glikemik pada diabetes 4
- Konseling penghentian merokok 4
Perawatan Luka
Untuk pasien CLTI dengan ulkus:
- Offloading (mengurangi tekanan mekanis pada jaringan) wajib dilakukan untuk memungkinkan penyembuhan luka 1
- Latihan tungkai bawah TIDAK direkomendasikan pada pasien CLTI dengan luka karena dapat memperburuk iskemia jaringan 1, 3
Follow-Up Pasca Revaskularisasi
Follow-up rutin wajib dilakukan setelah revaskularisasi: 1, 5
Jadwal Follow-Up:
- Kunjungan awal dalam 4-6 minggu pasca discharge 5
- Kemudian pada bulan ke-3,6,12, dan 24 5
- Setelah 12 bulan, jika graft tetap baik, follow-up tahunan dengan spesialis vaskular 5
Komponen Evaluasi Setiap Kunjungan:
- Status klinis, hemodinamik (ABI/TBI), dan fungsional 1, 5
- Gejala tungkai dan pemeriksaan kaki 5
- Kepatuhan pengobatan 1, 5
- Faktor risiko kardiovaskular 1, 5
- Duplex ultrasound sesuai kebutuhan 1, 5
Monitoring Komplikasi:
- Pantau sindrom kompartemen pasca revaskularisasi yang memerlukan fasiotomi emergensi 2, 3
- Evaluasi perfusi tungkai dan status neurologis 2
Peringatan Penting
- Jangan menunda revaskularisasi - setiap jam penundaan meningkatkan risiko amputasi 2, 3
- Jangan melakukan revaskularisasi semata-mata untuk mencegah progresi ke CLTI pada pasien PAD asimtomatik 1
- Terapi non-revaskularisasi (stimulasi spinal, kompresi pneumatik, prostanoid, oksigen hiperbarik) belum terbukti efektif 4
- Terapi regeneratif (sel, gen) harus dibatasi pada uji klinis yang ketat 4
- Data real-world menunjukkan hanya 50% pasien CLTI yang menjalani revaskularisasi, namun revaskularisasi berhubungan dengan outcome yang signifikan lebih baik (mortalitas 42,6% vs 48,2%, amputasi 40,6% vs 46,5%) 6