What is the treatment for advanced HCC with a shrunken liver, irregular edges, lesions in segments 5 and 8, and evidence of collateralization and tortuous veins?

Pengobatan HCC Lanjut dengan Sirosis Dekompensata dan Hipertensi Portal

Pasien ini memiliki HCC stadium lanjut (BCLC Stadium C-D) dengan sirosis dekompensata yang ditandai oleh hepar mengecil, tepi ireguler, dan kolateralisasi vena ekstensif yang menunjukkan hipertensi portal berat—kondisi ini memerlukan terapi sistemik dengan sorafenib atau lenvatinib sebagai lini pertama, BUKAN reseksi bedah atau transplantasi.1, 2

Penilaian Stadium dan Fungsi Hepar

Karakteristik penyakit pasien ini:

• Hepar mengecil dengan tepi ireguler menunjukkan sirosis lanjut 1
• Lesi multipel: segmen 5 (3 cm) dan segmen 8 (4.1 x 5.5 x 3.6 cm) 1
• Kolateralisasi dan vena tortuous peripankreatika, perisplenika, paraesofageal, dan paracolica menunjukkan hipertensi portal berat dengan varises 1
• Kombinasi ini mengindikasikan Child-Pugh B atau C dengan hipertensi portal signifikan 1, 3

Sistem staging BCLC harus digunakan—pasien ini kemungkinan BCLC Stadium C (lanjut) atau D (terminal) berdasarkan fungsi hepar yang buruk dan tumor multipel. 1

Kontraindikasi Absolut untuk Terapi Kuratif

Reseksi bedah TIDAK direkomendasikan karena:

• Hipertensi portal klinis signifikan (ditunjukkan oleh kolateralisasi ekstensif) adalah kontraindikasi absolut untuk reseksi mayor 1, 4
• Hepar mengecil dengan tepi ireguler menunjukkan sirosis dekompensata 1, 3
• Lesi multipel di segmen berbeda bukan kandidat ideal untuk reseksi 1
• Mortalitas perioperatif pada pasien dengan hipertensi portal dan sirosis lanjut sangat tinggi 1, 4

Transplantasi hepar TIDAK direkomendasikan karena:

• Tumor burden melebihi kriteria Milan (lesi terbesar >5 cm) 1
• Lesi multipel di segmen berbeda 1
• Sirosis dekompensata dengan hipertensi portal berat meningkatkan risiko dropout dari waiting list 1

Ablasi lokal (RFA/MWA) TIDAK direkomendasikan karena:

• Lesi terbesar (5.5 cm) melebihi ukuran maksimal untuk ablasi efektif (≤5 cm) 1
• Lesi multipel di segmen berbeda tidak dapat ditangani dengan ablasi tunggal 1

Rekomendasi Terapi Berdasarkan Guideline

Terapi Lini Pertama: Terapi Sistemik

Untuk pasien dengan fungsi hepar yang masih terpelihara (Child-Pugh A atau B awal):

Lenvatinib adalah pilihan lini pertama untuk HCC yang tidak dapat direseksi:

• Dosis: 12 mg oral sekali sehari untuk pasien ≥60 kg, atau 8 mg untuk pasien <60 kg 2
• Lenvatinib diindikasikan sebagai terapi lini pertama untuk HCC yang tidak dapat direseksi 2, 5
• Diberikan hingga progresi penyakit atau toksisitas yang tidak dapat ditoleransi 2

Sorafenib adalah alternatif standar:

• Sorafenib adalah terapi sistemik standar untuk HCC lanjut dengan fungsi hepar terpelihara (BCLC Stadium C) 1
• Juga diindikasikan untuk pasien stadium intermediate yang progres setelah TACE 1

Terapi Lokoregional: TACE atau HAIC

TACE (Transarterial Chemoembolization) dapat dipertimbangkan HANYA jika:

• Fungsi hepar masih Child-Pugh A atau B awal 1
• Tidak ada invasi vaskular makroskopik 1
• Tidak ada penyakit ekstrahepatik 1
• Tumor multinodular asimtomatik 1
• PERINGATAN: TACE dengan selective doxorubicin-eluting beads direkomendasikan untuk meminimalkan efek samping sistemik 1

HAIC (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy) adalah opsi alternatif:

• HAIC direkomendasikan sebagai terapi lokoregional untuk HCC lanjut, terutama dengan invasi vaskular makroskopik 1
• Regimen yang efektif termasuk cisplatin plus 5-fluorouracil (low-dose FP) atau lipiodol-suspended FP 1
• HAIC dapat dikombinasikan dengan terapi sistemik sekuensial dalam strategi multidisiplin 1

Untuk Pasien dengan Sirosis Dekompensata Berat (Child-Pugh C)

Best supportive care adalah pendekatan yang tepat:

• Pasien dengan Child-Pugh C memiliki prognosis buruk dengan median survival <3-4 bulan 6
• Terapi sistemik agresif pada Child-Pugh C dapat mempercepat kematian melalui dekompensasi hepatik 6
• TACE atau radioembolisasi pada Child-Pugh C memiliki tingkat toksisitas hepar dan dekompensasi yang tidak dapat diterima 6

Manajemen suportif meliputi:

• Kontrol gejala: nyeri, asites, ensefalopati hepatik 6
• Dukungan nutrisi 6
• Konsultasi paliatif care untuk pasien dengan harapan hidup <6 bulan 6

Algoritma Pengambilan Keputusan

Langkah 1: Tentukan Child-Pugh Score

• Child-Pugh A atau B awal → Lanjut ke Langkah 2
• Child-Pugh B lanjut atau C → Best supportive care 6

Langkah 2: Evaluasi Fungsi Hepar dan Hipertensi Portal

• Jika ada kolateralisasi ekstensif (seperti kasus ini) → Kontraindikasi untuk reseksi 1, 4
• Jika bilirubin >3 mg/dL → TACE relatif kontraindikasi kecuali terapi segmental 1

Langkah 3: Pilih Modalitas Terapi

• Jika Child-Pugh A atau B awal dengan fungsi hepar terpelihara:

  • Terapi sistemik (lenvatinib atau sorafenib) sebagai lini pertama 1, 2, 5
  • TACE atau HAIC dapat dipertimbangkan jika tidak ada invasi vaskular dan fungsi hepar adekuat 1

• Jika Child-Pugh B lanjut atau C:

  • Best supportive care dengan manajemen gejala 6
  • Hindari terapi agresif yang dapat mempercepat dekompensasi 6

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Jangan melakukan reseksi bedah pada pasien dengan:

• Hipertensi portal klinis signifikan (kolateralisasi ekstensif seperti kasus ini) 1, 4
• Hepar mengecil dengan sirosis lanjut 1, 3
• Child-Pugh B atau C 4

Jangan memberikan TACE pada pasien dengan:

• Child-Pugh C (risiko dekompensasi sangat tinggi) 6
• Invasi vaskular makroskopik 1
• Bilirubin >3 mg/dL kecuali terapi segmental 1

Monitoring ketat diperlukan untuk:

• Efek samping lenvatinib: hipertensi, proteinuria, disfungsi tiroid, gangguan penyembuhan luka 2
• Dekompensasi hepatik selama terapi sistemik atau lokoregional 1, 6
• Progresi penyakit yang memerlukan perubahan strategi terapi 1, 5

Pendekatan multidisiplin sangat penting:

• Koordinasi antara hepatolog, onkolog medis, radiolog intervensi, dan ahli bedah transplantasi 7
• Evaluasi berkala untuk menilai respons terapi dan fungsi hepar 1
• Pertimbangan paliatif care sejak dini untuk pasien dengan prognosis buruk 6