What to do for a patient, likely an adult with possible underlying biliary disease or immunocompromised status, with a persistent fever and hepatic abscess(es) on abdominal computed tomography (CT) scan, who is not improving on ceftriaxone (Rocephin) and metronidazole (Flagyl)?

Manejo del Absceso Hepático con Fiebre Persistente que No Responde a Ceftriaxona más Metronidazol

Ante un absceso hepático que persiste con fiebre a pesar de ceftriaxona más metronidazol, debe realizarse drenaje percutáneo urgente (si no se ha hecho) y cambiar los antibióticos a un régimen de mayor espectro que cubra organismos resistentes y patógenos nosocomiales.

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Primero, determine si se ha realizado control de la fuente:

• Si el absceso es >3-5 cm y NO se ha drenado: El drenaje percutáneo con catéter es obligatorio inmediatamente, ya que los abscesos grandes requieren drenaje además de antibióticos para lograr tasas de éxito del 83% 1
• Si ya se realizó drenaje pero persiste la fiebre: Obtenga TC de abdomen de control para evaluar colecciones residuales, abscesos multiloculados no drenados, o comunicación biliar 2, 1
• Realice aspiración diagnóstica del absceso (si no se ha hecho) y envíe líquido para cultivo, tinción de Gram y recuento celular para guiar la selección de antibióticos 1

Investigación de causas alternativas de fiebre persistente:

• Descarte infecciones extra-abdominales: neumonía nosocomial, infección urinaria, trombosis venosa, embolia pulmonar 2
• Considere infección por Clostridium difficile incluso sin diarrea, especialmente dado el uso prolongado de antibióticos 2, 3
• Evalúe obstrucción biliar subyacente mediante colangiografía por resonancia magnética (CPRM) si hay sospecha de comunicación biliar 1

Cambio de Régimen Antibiótico

Para pacientes con fiebre persistente después de 72-96 horas de tratamiento adecuado, amplíe la cobertura antibiótica:

Régimen Recomendado para Falla Terapéutica:

Opción 1 (Primera línea para pacientes graves o inmunocomprometidos):

• Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV cada 6 horas (o 16 g/2 g en infusión continua) 2, 1
• Este régimen cubre organismos nosocomiales, gram-negativos resistentes y anaerobios

Opción 2 (Si hay alto riesgo de organismos productores de BLEE o falla con piperacilina-tazobactam):

• Ertapenem 1 g IV cada 24 horas 2, 1
• O Meropenem 1 g IV cada 6 horas en infusión extendida (si hay choque séptico) 2

Opción 3 (Si hay alergia documentada a betalactámicos):

• Eravacyclina 1 mg/kg IV cada 12 horas 2, 1

Consideraciones Especiales:

• Si se sospecha Salmonella (especialmente en pacientes inmunocomprometidos): Agregue ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas a ceftriaxona hasta obtener resultados de susceptibilidad 2, 4
• Si hay bacteriemia por Salmonella confirmada: Use combinación de ceftriaxona más ciprofloxacino para evitar falla terapéutica inicial 2

Intervenciones de Control de Fuente

Indicaciones para drenaje percutáneo adicional o cirugía:

• Abscesos multiloculados: Tienen tasa de éxito quirúrgico del 100% vs. 33% con drenaje percutáneo 1
• Contenido de alta viscosidad o necrótico: Favorece drenaje quirúrgico 1
• Hipoalbuminemia: Asociada con mayor necesidad de cirugía 1
• Falla del drenaje percutáneo: Ocurre en 15-36% de casos y requiere intervención quirúrgica 1
• Comunicación biliar confirmada: Requiere drenaje biliar endoscópico (CPRE con esfinterotomía/stent) además del drenaje del absceso 1

El control de la fuente debe realizarse lo antes posible después de iniciar antibióticos, especialmente en pacientes críticamente enfermos 1

Duración del Tratamiento Antibiótico

• Continúe antibióticos IV durante toda la duración del tratamiento (no cambie a fluoroquinolonas orales, ya que se asocian con mayores tasas de reingreso a 30 días) 1
• Duración estándar: 4 semanas de terapia antibiótica 1
• La mayoría de pacientes responden en 72-96 horas si el diagnóstico es correcto 1, 5
• Pacientes con signos persistentes de infección más allá de 7 días justifican reevaluación diagnóstica 2, 1

Consideraciones Críticas y Trampas Comunes

Toxicidad por metronidazol:

• Evite cursos prolongados de metronidazol debido al riesgo de neurotoxicidad acumulativa y potencialmente irreversible 5, 6, 7
• Si ya ha recibido >4 semanas de metronidazol, considere suspenderlo del régimen nuevo 7
• Síntomas neurológicos (convulsiones, encefalopatía, neuropatía periférica) demandan evaluación inmediata y suspensión del fármaco 6, 7

Absceso amebiano vs. piógeno:

• Si hay incertidumbre diagnóstica, agregue cobertura de amplio espectro (ceftriaxona) al metronidazol hasta confirmar diagnóstico 5
• Los abscesos amebianos responden extremadamente bien a antibióticos solos independientemente del tamaño, y el drenaje rara vez es necesario 5
• Solicite serología amebiana (hemaglutinación indirecta tiene >90% sensibilidad) 5

Causas subyacentes que requieren tratamiento específico:

• Obstrucción biliar: Requiere tanto drenaje del absceso como drenaje biliar endoscópico 1
• Abscesos múltiples de origen biliar: Necesitan drenaje percutáneo del absceso Y drenaje biliar endoscópico 1
• Falta de identificar y tratar la causa subyacente puede llevar a recurrencia y mayor morbilidad 1

Monitoreo y Seguimiento

• Espere mejoría clínica en 72-96 horas con tratamiento apropiado 1, 5
• La falta de mejoría después de 4 días indica necesidad de drenaje o diagnóstico alternativo 5
• Monitoree marcadores inflamatorios (leucocitos, proteína C reactiva, procalcitonina) 1
• El control de fuente inadecuado o retrasado puede tener consecuencias severamente adversas, especialmente en pacientes críticamente enfermos 1