Guía de Atención Ambulatoria del Paciente Pediátrico
Atención Ambulatoria Pediátrica: Principios Fundamentales
La atención ambulatoria pediátrica debe implementar precauciones estándar de prevención de infecciones desde el momento en que se programa la visita, con énfasis en higiene de manos, etiqueta respiratoria y separación de niños contagiosos cuando sea factible. 1
Definición y Alcance
- La atención ambulatoria pediátrica constituye el 20% de las visitas a departamentos de emergencia en Estados Unidos, con aproximadamente 174 millones de visitas anuales a especialistas pediátricos 1, 2
- El 41.3% de estas visitas son para seguimiento rutinario y cuidado preventivo de pacientes ya conocidos por el especialista 2
- Los niños tienen necesidades anatómicas, fisiológicas, del desarrollo y médicas únicas que difieren de los adultos 1
Principios de Control de Infecciones
Higiene de manos:
- Utilizar soluciones a base de alcohol o lavado con agua y jabón (simple o antimicrobiano) antes y después de cada contacto con el paciente 1
- No se requieren guantes para cambios de pañal rutinarios ni para limpiar la nariz o lágrimas de un niño sano 1
Etiqueta respiratoria:
- Implementar estrategias de higiene respiratoria y etiqueta de tos para pacientes con sospecha de influenza u otra infección respiratoria 1
- Separar niños infectados y contagiosos de niños no infectados cuando sea factible 1
Equipo de protección personal:
- Usar guantes cuando exista potencial de contacto con sangre, saliva o membranas mucosas 1
- Utilizar mascarillas, protección ocular y batas cuando se anticipe salpicadura de sangre o fluidos corporales 1
Organización del Consultorio
- Las salas de examen deben tener lavabos funcionando con dispensadores de jabón y solución alcohólica para manos 1
- El equipo debe limpiarse después de cada contacto con el paciente 1
- Las políticas de prevención y control de infecciones deben estar escritas, disponibles, actualizadas cada 2 años y aplicadas 1, 3
Inmunizaciones
Las inmunizaciones constituyen el 15% de los errores en atención ambulatoria pediátrica, por lo que requieren verificación meticulosa de dosis, edad apropiada y documentación precisa. 1
Principios Clave
- El personal de salud debe recibir vacunas apropiadas, incluyendo vacuna contra influenza y vacuna para proteger contra pertussis 1
- La documentación inadecuada de vacunas es una fuente común de error en cuidado preventivo 1
- Las vacunas deben administrarse según el esquema recomendado por edad y condición del paciente 1
Prevención de Errores
- Verificar la identidad del paciente antes de administrar cualquier vacuna 1
- Documentar inmediatamente la vacuna administrada, incluyendo lote, fecha de caducidad y sitio de aplicación 1
- Comunicar claramente con los padres sobre el esquema de vacunación y próximas dosis 1
Crecimiento y Desarrollo
La evaluación del crecimiento y desarrollo debe incluir medición precisa de peso, talla y perímetro cefálico graficados en curvas apropiadas (CDC o OMS), con identificación de banderas rojas que requieren evaluación inmediata. 4
Evaluación Inicial
Mediciones antropométricas:
- Medir y graficar perímetro cefálico, peso y longitud/talla en curvas de crecimiento apropiadas (CDC o OMS) 4
- Los patrones anormales pueden sugerir condiciones subyacentes 4
Historia del desarrollo motor:
- Preguntar sobre adquisición retrasada de habilidades 4
- Indagar sobre movimientos involuntarios o alteraciones de coordinación 4
- Cuestionar sobre regresión de habilidades, lo cual es esencial ya que puede indicar declive en función motora 4
- Evaluar problemas de fuerza, coordinación y resistencia 4
Hitos Motores Específicos por Edad
A los 4 meses:
A los 9 meses:
- Rodar de supino a prono 4
- Sentarse sin apoyo 4
- Jalar para ponerse de pie 4
- Pasar de acostado a sentado 4
- Gatear 4
A los 12 meses:
A los 12-13 meses:
- La mayoría de los niños caminan independientemente, con 75% caminando a los 14 meses 4
A los 18 meses:
- Todos los niños deben caminar independientemente 4
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Inmediata
- Ausencia de marcha independiente a los 18 meses 4
- Pérdida de habilidades motoras previamente adquiridas a cualquier edad 4
- Asimetría en movimientos motores o uso persistente de solo un lado del cuerpo 4
- Maniobra de Gower al levantarse del piso (sugiere debilidad muscular proximal) 4
- Tono muscular anormal (hipertonía o hipotonía) 4
- Rasgos faciales dismórficos u otras anomalías congénitas 4
- Falla para prosperar o anormalidades del crecimiento 4
Errores Comunes a Evitar
- No corregir por prematuridad al evaluar el desarrollo puede llevar a evaluaciones inexactas 4
- Pasar por alto signos sutiles de tono aumentado, como logro temprano de hitos motores, desarrollo asimétrico o desarrollo de preferencia manual antes de los 18 meses 4
- Perder el diagnóstico de parálisis cerebral hipotónica en niños con imagen cerebral normal e historia perinatal sin eventos 4
Síndrome de Talla Baja
La talla baja se define como altura por debajo de 2 desviaciones estándar o menos del percentil 3 para edad y género, requiriendo evaluación sistemática que incluya edad ósea, velocidad de crecimiento y talla parental. 5
Definición
- Altura por debajo de 2 desviaciones estándar (SDS) o menos del percentil 3 para edad y género 5
- Requiere evaluación cuando hay desaceleración de la velocidad de crecimiento o cuando la talla proyectada está significativamente por debajo de la talla parental 5
Etiología
Variantes normales del crecimiento (38.35% de los casos): 5
- Retraso Constitucional del Crecimiento y Pubertad (RCDP): 13.7% 5
- Talla Baja Familiar (TBF): 11.0% 5
- Características superpuestas de ambas: 13.7% 5
Causas endocrinas: 5
- Deficiencia aislada de hormona de crecimiento (GH): 23.3% 5
- Hipotiroidismo primario: 9.6% 5
- Panhipopituitarismo: 2.7% 5
Causas no endocrinas: 5
Desnutrición calórico-proteica:
- Puede retrasar el crecimiento y causar retraso puberal 6
- La restricción calórica autoinducida por miedo a la obesidad puede causar talla baja y pubertad retrasada 7
Cuadro Clínico
- Edad cronológica promedio de presentación: 11.75 ± 4.06 años 5
- Talla promedio: 117.28 ± 17.55 cm, -4.23 ± 2.06 SDS por debajo para el grupo de edad 5
- Retraso promedio de edad ósea: 3.23 ± 1.94 años 5
- En casos de restricción calórica por miedo a obesidad: peso por debajo del percentil 5, con déficit de peso para talla de 5-23% 7
- El deterioro del crecimiento lineal es precedido por 1-2 años de ganancia inadecuada de peso 7
Pruebas Diagnósticas
Evaluación básica:
- Historia detallada incluyendo talla parental 5
- Examen físico completo 5
- Medición de edad ósea (radiografía de mano y muñeca izquierda) 5
- Evaluación de velocidad de crecimiento 5
Estudios de laboratorio:
- Panel de función tiroidea (TSH, T4 libre) 5
- Pruebas de estimulación de hormona de crecimiento si se sospecha deficiencia 5
- Cariotipo en niñas para descartar síndrome de Turner 5
- Hemograma completo para descartar anemia crónica 5
- Evaluación nutricional si hay sospecha de malnutrición 7
Evaluación psiquiátrica:
- En casos de restricción calórica autoinducida, realizar evaluación psiquiátrica completa 7
- Aplicar Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes cuando sea apropiado 7
Tratamiento
Para deficiencia de hormona de crecimiento:
- Terapia de reemplazo con hormona de crecimiento recombinante 5
- Monitoreo regular de velocidad de crecimiento y edad ósea 5
Para hipotiroidismo:
Para restricción calórica autoinducida:
- Consejería nutricional para lograr ingesta calórica adecuada para la edad 7
- Consejería psiquiátrica 7
- Los pacientes ingieren solo 32-91% de la ingesta calórica recomendada para su edad 7
- La recuperación ocurre con aumento del crecimiento lineal y desarrollo sexual tras reanudar ingesta calórica adecuada 7
Para variantes normales (RCDP, TBF):
- Tranquilización y seguimiento 5
- Monitoreo de velocidad de crecimiento 5
- Proyección de talla adulta basada en talla parental 5
Pubertad Precoz
La pubertad precoz se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas y 9 años en niños, con la obesidad infantil siendo un factor acelerador importante del inicio puberal. 6
Definición
- Desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas 6
- Desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 9 años en niños 6
Etiología
Obesidad infantil:
- La obesidad durante la infancia puede acelerar el inicio puberal 6
- Estos niños usualmente exhiben crecimiento lineal acelerado durante la pubertad 6
- En niñas, la relación entre obesidad infantil e inicio puberal temprano podría estar relacionada con resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia 6
Desnutrición:
- La malnutrición calórico-proteica puede causar retraso puberal 6
- El retraso en desarrollo puberal en pacientes con anorexia nerviosa puede ser resultado directo de la malnutrición 6
Otras causas endocrinas:
- Hipogonadismo hipogonadotrópico aislado en pacientes con anorexia nerviosa 6
- Múltiples anormalidades endocrinas en trastornos alimentarios 6
Cuadro Clínico
En niñas:
- Desarrollo mamario antes de los 8 años 6
- Aparición de vello púbico temprano 6
- Menarquia temprana 6
- Crecimiento lineal acelerado 6
En niños:
- Aumento del volumen testicular antes de los 9 años 6
- Desarrollo de vello púbico temprano 6
- Cambios en la voz 6
- Crecimiento lineal acelerado 6
Asociación con obesidad:
- Aceleración del crecimiento lineal durante la pubertad 6
- Signos de resistencia a la insulina 6
- Acantosis nigricans 6
Pruebas Diagnósticas
- Evaluación de estadios de Tanner 6
- Edad ósea (radiografía de mano y muñeca) 6
- Niveles de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH) 6
- Prueba de estimulación con GnRH si está disponible 6
- Niveles de estradiol en niñas o testosterona en niños 6
- Evaluación de resistencia a la insulina en pacientes obesos (glucosa, insulina, HbA1c) 6
- Resonancia magnética de cerebro si se sospecha causa central 6
Tratamiento
Para pubertad precoz central:
- Análogos de GnRH para suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas 6
- Monitoreo de velocidad de crecimiento y edad ósea 6
Para obesidad asociada:
- Intervención nutricional para lograr peso saludable 6
- Programa de actividad física 6
- Manejo de resistencia a la insulina si está presente 6
Terapia apropiada incluye:
Desnutrición Crónica
La desnutrición crónica causa deterioro del crecimiento lineal precedido por 1-2 años de ganancia inadecuada de peso, requiriendo intervención nutricional y psiquiátrica cuando es autoinducida por miedo a la obesidad. 7
Definición
- Peso por debajo del percentil 5 para edad y género 7
- Déficit de peso para talla de 5-23% 7
- Ingesta calórica de solo 32-91% de lo recomendado para la edad 7
- Deterioro del crecimiento lineal precedido por 1-2 años de ganancia inadecuada de peso 7
Etiología
Restricción calórica autoinducida:
- Miedo a volverse obeso 7
- Restricción autoinducida de ingesta calórica 7
- Personalidades compulsivas y tímidas 7
- No constituye anorexia nerviosa ni enfermedad psiquiátrica grave 7
Malnutrición calórico-proteica:
- Puede retrasar el crecimiento 6
- Causa retraso puberal 6
- Resulta en múltiples anormalidades endocrinas 6
Cuadro Clínico
Manifestaciones físicas:
- Peso por debajo del percentil 5 7
- 11 de 14 pacientes también por debajo del percentil 5 para talla 7
- Déficit de peso para talla de 5-23% 7
- Deterioro del crecimiento lineal 7
Manifestaciones del desarrollo:
- Retraso puberal en 7 de 14 pacientes mayores 7
- Ganancia inadecuada de peso por 1-2 años antes del deterioro del crecimiento lineal 7
Patrón alimentario:
- Ingesta de solo 32-91% de la ingesta calórica recomendada para su edad 7
- Frecuentemente saltan comidas 7
Características psicológicas:
- Buenos estudiantes 7
- Personalidades compulsivas y tímidas 7
- Sin enfermedad psiquiátrica grave 7
- Sin anorexia nerviosa 7
Pruebas Diagnósticas
- Historia completa incluyendo patrón alimentario detallado 7
- Examen físico completo 7
- Evaluación de laboratorio diagnóstica completa 7
- Evaluación psiquiátrica 7
- Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes 7
- Medición de ingesta calórica real vs. recomendada 7
Tratamiento
Intervención nutricional:
- Consejería nutricional para lograr ingesta calórica adecuada para la edad 7
- Educación sobre requerimientos calóricos apropiados 7
- Monitoreo de ingesta alimentaria 7
Intervención psicológica:
- Consejería psiquiátrica 7
- Abordaje de miedos relacionados con obesidad 7
- Apoyo para personalidades compulsivas 7
Seguimiento:
- Monitoreo de peso y talla regularmente 7
- Evaluación de velocidad de crecimiento 7
- Evaluación de desarrollo puberal 7
Pronóstico:
- La recuperación ocurre tras reanudar ingesta calórica adecuada 7
- Se demuestra por aumento del crecimiento lineal 7
- Se demuestra por progresión del desarrollo sexual 7
Obesidad
La obesidad infantil acelera el inicio puberal y el crecimiento lineal durante la pubertad, con la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia como mecanismos fisiopatológicos clave, especialmente en niñas. 6
Definición
- Índice de masa corporal (IMC) por encima del percentil 95 para edad y género 6
- Exceso de adiposidad que puede afectar el desarrollo puberal 6
Etiología
- Ingesta calórica excesiva en relación con gasto energético 6
- Factores genéticos y ambientales 6
- Sedentarismo 6
- Factores socioeconómicos 6
Cuadro Clínico
Manifestaciones del crecimiento:
Manifestaciones metabólicas:
En niñas específicamente:
- La relación entre obesidad infantil e inicio puberal temprano podría estar relacionada con resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia 6
Pruebas Diagnósticas
- Medición de peso, talla e IMC graficados en curvas apropiadas 6
- Evaluación de estadios de Tanner para desarrollo puberal 6
- Glucosa en ayuno 6
- Insulina en ayuno 6
- Hemoglobina A1c 6
- Perfil lipídico 6
- Pruebas de función hepática 6
- Presión arterial 6
Tratamiento
Intervención nutricional:
- Reducción de ingesta calórica apropiada para edad 6
- Educación nutricional para la familia 6
- Modificación de hábitos alimentarios 6
Actividad física:
- Programa estructurado de ejercicio 6
- Reducción de tiempo sedentario 6
- Actividades apropiadas para edad y capacidad 6
Manejo de complicaciones metabólicas:
- Tratamiento de resistencia a la insulina cuando esté presente 6
- Manejo de dislipidemia si está presente 6
- Control de hipertensión si está presente 6
Seguimiento:
- Monitoreo regular de peso, talla e IMC 6
- Evaluación de desarrollo puberal 6
- Vigilancia de complicaciones metabólicas 6
Intento de Suicidio
El intento de suicidio en pediatría requiere colaboración inmediata entre servicios de emergencia, escuelas, profesionales de salud mental y el hogar médico del paciente para facilitar acceso rápido al sistema de servicios médicos de emergencia. 1
Definición
- Acto autolesivo con intención de terminar con la propia vida 1
- Constituye una emergencia médica y psiquiátrica 1
Cuadro Clínico
Presentación aguda:
- Puede presentarse con lesiones físicas de diversos tipos 1
- Alteración del estado mental 1
- Intoxicación por sustancias 1
- Trauma físico 1
Factores de riesgo:
- Historia de intentos previos 1
- Trastornos psiquiátricos 1
- Abuso de sustancias 1
- Problemas familiares 1
- Acoso escolar 1
Manejo en Departamento de Emergencias
Estabilización inicial:
- Evaluación y manejo de lesiones físicas inmediatas 1
- Asegurar vía aérea, respiración y circulación 1
- Tratamiento de intoxicaciones si están presentes 1
Evaluación psiquiátrica:
- Evaluación inmediata por profesional de salud mental 1
- Determinación de riesgo de repetición 1
- Evaluación de necesidad de hospitalización psiquiátrica 1
Colaboración interdisciplinaria:
- Mejorar colaboración entre escuelas, centros de cuidado infantil, profesionales de salud mental, hogares médicos y servicios médicos de emergencia locales para facilitar acceso fácil al sistema de servicios médicos de emergencia 1
- Coordinación con el hogar médico del paciente 1
Disposición
Criterios de hospitalización:
- Riesgo alto de repetición 1
- Falta de red de apoyo adecuada 1
- Necesidad de estabilización médica 1
- Necesidad de evaluación psiquiátrica prolongada 1
Seguimiento ambulatorio:
- Solo si el riesgo es bajo y hay red de apoyo adecuada 1
- Seguimiento psiquiátrico inmediato programado 1
- Plan de seguridad establecido 1
- Coordinación con hogar médico 1
Coordinación de cuidados:
- Si no se identifica hogar médico, el departamento de emergencias debe iniciar el proceso de localizar un hogar médico para seguimiento y cuidado continuo después del alta 1
- Establecer comunicación clara entre médicos de emergencia y médicos de atención primaria 1