İzole Hiperamilazemi ve Sırt Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım
İzole hiperamilazemi ve sırt ağrısı olan bir hastada, öncelikle pankreatik olmayan hiperamilazemi nedenlerini (özellikle makroamilazemi) düşünmeli ve kırmızı bayrak bulgularının varlığına göre görüntüleme kararı vermelisiniz.
Başlangıç Değerlendirmesi
Kırmızı Bayrak Belirtilerini Araştırın
Sırt ağrısı değerlendirmesinde acil görüntüleme gerektiren durumları hemen tanımlayın 1, 2:
- Kauda ekuina sendromu belirtileri: İdrar retansiyonu, fekal inkontinans, eyer anestezisi, multipl seviyede motor defisit 2
- Spinal enfeksiyon belirtileri: Ateş, yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon, immünsüpresyon 2
- Malignite belirtileri: Kanser öyküsü, açıklanamayan kilo kaybı, 1 aydan fazla süren ağrı, 50 yaş üzeri 1, 2
- Nörolojik defisitler: Anormal nörolojik muayene, ilerleyici motor güçsüzlük 3
Hiperamilazemi Kaynağını Belirleyin
İzole hiperamilazemi durumunda pankreatik hastalığı dışlamak için sistematik yaklaşım gereklidir 4, 5:
- Lipaz düzeyini ölçün: Normal lipaz düzeyi pankreatik olmayan hiperamilazemiyi güçlü şekilde düşündürür 6, 4, 5
- İdrar amilaz düzeyini kontrol edin: Normal serum amilazı ile birlikte normal idrar amilazı makroamilazemiyi düşündürür 7
- Böbrek fonksiyonlarını değerlendirin: Renal yetmezlik hiperamilazemi nedeni olabilir 5
Tanısal Algoritma
Kırmızı Bayrak Yoksa
Kırmızı bayrak bulguları olmayan, normal fizik muayene ve kısa süreli sırt ağrısı olan hastalarda 3:
- Görüntüleme YAPMAYIN: Rutin görüntüleme gereksiz radyasyon maruziyetine ve tesadüfi bulguların gereksiz müdahalelere yol açmasına neden olur 3, 8
- Konservatif tedavi başlayın: Çoğu semptom 4-6 hafta içinde kendiliğinden düzelir 8
- Aktif kalmayı önerin: Uzun süreli yatak istirahati dekondisyona ve artan özürlülüğe yol açar 1
- 4 hafta sonra yeniden değerlendirin: Semptomlar devam ederse veya kötüleşirse daha erken değerlendirme yapın 8
Kırmızı Bayrak Varsa
Herhangi bir kırmızı bayrak bulgusu varlığında 1, 2:
- ACİL MRG yapın: Kontrastlı ve kontrastsız spinal MRG tercih edilir 1, 2
- Laboratuvar tetkikleri: Tam kan sayımı, sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP), kalsiyum düzeyi 1, 2
- Acil konsültasyon: Nöroşirürji ve onkoloji konsültasyonu gerekebilir 1
Hiperamilazemi Spesifik Değerlendirme
Pankreatit Dışlama Kriterleri
Aşağıdaki durumlarda pankreatit olasılığı düşüktür 4, 5:
- Normal lipaz düzeyi (lipaz amilazdan daha spesifiktir) 6, 4
- Normal idrar amilazı ve normal böbrek fonksiyonu 7
- Abdominal ağrı, bulantı, kusma gibi tipik pankreatit semptomlarının olmaması 4
Makroamilazemi Düşünün
Makroamilazemi benign bir durumdur ve yanlış tanıya yol açabilir 9, 7:
- Prevalans: Genel popülasyonda %1-2 7
- Karakteristik özellikler: Yüksek serum amilazı, normal lipaz, normal idrar amilazı 7
- Klinik önemi: Gereksiz pahalı tetkikler (ultrasonografi, BT) ve tedavilerden kaçınmak için tanınmalıdır 9, 7
- Doğrulama: Kromatografi, ultrasantrifüj veya elektroforez ile makromoleküler amilaz gösterilmesi 7
Ekstrapankreatik Hiperamilazemi Nedenleri
Hiperamilazemi pankreatik olmayan kaynaklardan da olabilir 6, 4:
- S-izoamilaz artışı: Akciğer hastalıkları, anoreksi, baş-boyun bozuklukları 6
- Değişken artış: Karaciğer hastalıkları, mide-bağırsak hastalıkları, enfeksiyonlar, asidoz 6
- Otoimmün hastalıklar: Romatoid artrit gibi durumlarla ilişkili olabilir 9
Tedavi Yaklaşımı
Kırmızı Bayrak Olmayan Hastalar İçin
- Birinci basamak analjezi: Asetaminofen veya NSAİİ 8
- Hasta güvencesi: Olumlu prognoz hakkında bilgilendirme 8
- Fiziksel aktivite: Aktif kalmayı sürdürme 8
- Psikososyal faktörleri değerlendirin: Depresyon, anksiyete, iş memnuniyetsizliği kronikleşme için güçlü prediktörlerdir 8
Spesifik Patoloji Saptanırsa
Görüntüleme sonuçlarına göre tedavi planı yapın 1:
- Metastatik hastalık: Acil nöroşirürji, radyoterapi, kortikosteroidler 1
- Vertebral kompresyon kırığı: Ağrı yönetimi, kemik modifiye edici ajanlar 1
- Radikülopati/spinal stenoz: Konservatif tedavi, gerekirse epidural steroid enjeksiyonları 1
Önemli Uyarılar
- Kanser öyküsü olan hastalarda gecikme yapmayın: Bu hastalarda nörolojik semptomlarla birlikte sırt ağrısı varsa hemen MRG yapın 1, 2
- Hiperamilazemiyi pankreatit olarak yorumlamayın: Hastaların %32'sinde hiperamilazemi pankreatik olmayan nedenlerden kaynaklanır 4
- Gereksiz tetkiklerden kaçının: Makroamilazemi tanınmazsa pahalı görüntüleme ve gereksiz tedavilere yol açar 9, 7
- Yaşlı hastalarda eşik düşürün: 65-70 yaş üzeri hastalarda ciddi patoloji prevalansı daha yüksektir, daha erken görüntüleme düşünün 8