What is the management of infectious phlebitis in a patient?

Manejo de Flebitis Infecciosa

La flebitis infecciosa requiere remoción inmediata del catéter, terapia antimicrobiana dirigida por cultivos, y un mínimo de 3-4 semanas de antibióticos si hay tromboflebitis supurativa confirmada. 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Sospeche tromboflebitis supurativa cuando la bacteremia o fungemia persiste después de 3 días de terapia antimicrobiana adecuada sin otra fuente de infección intravascular identificable. 1, 2, 3

• El diagnóstico requiere cultivos sanguíneos positivos más demostración de trombo mediante estudios radiográficos (tomografía computarizada, ultrasonografía u otros métodos) 1
• Obtenga hemocultivos del catéter y percutáneos, además de cultivo del exudado del sitio de inserción con tinción de Gram 1
• Busque signos clínicos: dolor (83% de casos), eritema y edema (63%), cordón venoso palpable y sensible, especialmente en extremidades superiores 2, 4

Manejo del Catéter

Remueva el catéter inmediatamente en todos los casos de flebitis infecciosa. 1, 3, 5

• Para catéteres periféricos con dolor, induración, eritema o exudado: remoción obligatoria 1
• Para catéteres venosos centrales de corta duración con infección por Candida: remoción obligatoria y envío del extremo del catéter para cultivo 1
• Para catéteres de hemodiálisis con infección por S. aureus: remoción inmediata si hay bacteremia persistente >72 horas, sepsis severa o infección metastásica 1
• Coloque un nuevo catéter en un sitio diferente si se requiere acceso venoso continuo 1

Advertencia crítica: No intente intercambiar el catéter sobre guía metálica en presencia de infección activa, ya que esto puede propagar la infección. 1

Terapia Antimicrobiana Empírica

Inicie vancomicina más cobertura para bacilos gramnegativos basada en el antibiograma local (cefalosporina de tercera generación, carbapenem o combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa). 1

• Los estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus son los patógenos más comunes (80% organismos grampositivos) 1, 4
• La mayoría de estos patógenos exhiben resistencia a meticilina, justificando vancomicina empírica 1
• Considere que vancomicina tiene menor éxito clínico si la concentración inhibitoria mínima (MIC) es ≥2 μg/mL 1

Advertencia sobre vancomicina: La tromboflebitis puede ocurrir con vancomicina; minimice administrándola lentamente como solución diluida (2.5-5 g/L) durante 60 minutos y rotando los sitios de acceso venoso. 6

Terapia Antimicrobiana Dirigida

Una vez disponibles los resultados de cultivos y susceptibilidad:

• S. aureus meticilino-sensible: Cambie a cefazolina (20 mg/kg después de diálisis si aplica) 1
• Bacilos gramnegativos con bacteremia persistente: Mantenga terapia sistémica y considere terapia de bloqueo con antibiótico si el catéter se retiene 1
• Candida species: Terapia antifúngica obligatoria para todos los casos, incluso si la candidemia se resuelve después de retirar el catéter 1
• Enterococos resistentes a vancomicina (en diálisis): Daptomicina (6 mg/kg después de cada sesión de diálisis) o linezolid oral (600 mg cada 12 horas) 1

Duración de la Terapia Antimicrobiana

Para tromboflebitis supurativa confirmada: mínimo 3-4 semanas de terapia antimicrobiana. 1, 2, 3

• Bacteremia no complicada con remoción del catéter: 7-14 días 1
• Bacteremia persistente >72 horas después de remoción del catéter: 4-6 semanas 1
• Endocarditis o infección metastásica: 4-6 semanas 1
• Osteomielitis: 6-8 semanas 1

Manejo Quirúrgico

La resección quirúrgica de la vena involucrada debe limitarse a pacientes con venas superficiales purulentas, infección que se extiende más allá de la pared del vaso, o fracaso de la terapia conservadora con régimen antimicrobiano apropiado. 1, 3

• La cirugía tiene tasa de éxito del 80-90% en casos seleccionados 3
• Considere cirugía si hay deterioro clínico o septicemia persistente después de 24 horas de terapia conservadora 4

Evaluación de Complicaciones

Realice ecocardiografía transesofágica (ETE) para pacientes con bacteremia/fungemia persistente >3 días después de iniciar terapia apropiada y remoción del catéter. 1

• Busque endocarditis infecciosa, especialmente en casos de S. aureus 1
• Evalúe para émbolos pulmonares sépticos e infecciones metastásicas (10-20% de incidencia) 3
• Aproximadamente 10% de pacientes con trombosis venosa superficial sintomática desarrollan complicaciones tromboembólicas (TVP, EP) a los 3 meses 2

Monitoreo

• Obtenga hemocultivos de vigilancia 1 semana después de completar el curso de antibióticos si el catéter fue retenido 1
• Evalúe el sitio diariamente para progresión de sensibilidad, eritema, calor e hinchazón 5
• Monitoree signos de infección sistémica: fiebre, drenaje purulento, síntomas sistémicos 5

Errores Comunes a Evitar

• No aplique ungüentos o cremas antimicrobianas tópicas al sitio de flebitis, ya que no proporcionan beneficio 5
• No deje el catéter in situ esperando que la flebitis se resuelva solo con tratamiento 5
• No use agentes trombolíticos intravenosos (como urokinasa) como tratamiento adyuvante para infección relacionada con catéter 1
• No use sitios de extremidades inferiores para terapia intravenosa subsecuente; use solo sitios de extremidades superiores 5