Esquemas Antibióticos para Neutropenia Febril de Alto Riesgo
Los pacientes con neutropenia febril de alto riesgo deben recibir monoterapia intravenosa empírica con un betalactámico antipseudomónico: cefepime, meropenem, imipenem-cilastatina o piperacilina-tazobactam, siendo piperacilina-tazobactam la opción preferida según la evidencia más reciente de mortalidad. 1
Definición de Alto Riesgo
Los pacientes de alto riesgo requieren manejo hospitalario con antibióticos intravenosos de amplio espectro. 1 Estos incluyen:
- Neutropenia profunda y prolongada (recuento absoluto de neutrófilos <100 células/mm³ por >7 días) 1
- Inestabilidad hemodinámica o signos de sepsis 1
- Neumonía documentada radiográficamente 2
- Malignidad hematológica subyacente 3
- Trasplante de médula ósea reciente 3
Esquema Antibiótico Inicial de Primera Línea
Monoterapia con Betalactámico Antipseudomónico
La monoterapia es tan efectiva como las combinaciones y está asociada con menos eventos adversos y menor morbilidad. 1 Las opciones incluyen:
- Piperacilina-tazobactam: Asociada con la menor mortalidad en metaanálisis (RR 0.56; IC 95%, 0.34-0.92) 1
- Cefepime: 2 g IV cada 8 horas 1, 3
- Meropenem o imipenem-cilastatina: Carbapenems 1
Importante: Ceftazidima ya no es confiable como monoterapia empírica debido a su potencia decreciente contra organismos gramnegativos y pobre actividad contra patógenos grampositivos como estreptococos. 1
Controversia sobre Cefepime
Aunque cefepime permanece como opción aceptable, un metaanálisis mostró aumento en mortalidad a 30 días comparado con otros betalactámicos (RR 1.41; IC 95%, 1.08-1.84). 1 Sin embargo, la FDA realizó un análisis posterior que no confirmó este hallazgo. 1 Dada esta controversia y la evidencia favorable para piperacilina-tazobactam, este último debe considerarse la opción preferida. 1
Cuándo Agregar Vancomicina
Vancomicina DEBE agregarse al régimen inicial en las siguientes situaciones específicas: 1, 2
- Neumonía documentada radiográficamente o sospechada clínicamente 2
- Infección de catéter venoso central sospechada 1
- Celulitis o infección de piel/tejidos blandos 1
- Inestabilidad hemodinámica severa 1
- Colonización conocida con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 2
- Hemocultivos positivos para cocos grampositivos antes de identificación 1
Vancomicina NO debe usarse rutinariamente en todos los pacientes de alto riesgo sin estas indicaciones específicas. 1
Cuándo Considerar Cobertura Dual para Gramnegativos
Agregar un aminoglucósido (preferido) o ciprofloxacina al betalactámico en: 1
- Neumonía documentada por Pseudomonas aeruginosa 1, 2
- Bacteremia por gramnegativos con inestabilidad hemodinámica 1
- Sospecha de infección por organismos resistentes 1
- Centros con alta prevalencia de patógenos resistentes 4
Advertencia crítica: La monoterapia con aminoglucósidos NUNCA debe usarse debido a la rápida emergencia de resistencia microbiana. 1
Consideraciones Especiales según Epidemiología Local
La elección del antibiótico debe basarse en los patrones locales de resistencia: 1, 4
- Si hay alta prevalencia de organismos productores de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), usar carbapenems (meropenem o imipenem-cilastatina) 2, 4
- En centros con alta resistencia a fluoroquinolonas, evitar su uso empírico 4
- Pacientes que recibieron profilaxis con fluoroquinolonas NO deben recibir fluoroquinolonas como terapia empírica 1
Cobertura Esencial contra Pseudomonas aeruginosa
La cobertura de P. aeruginosa es un componente esencial del régimen empírico inicial porque las bacteremias por gramnegativos están asociadas con mayor mortalidad (18%) comparado con grampositivos (5%). 1 Todos los betalactámicos recomendados tienen actividad antipseudomónica adecuada. 1
Reevaluación a las 48-72 Horas
Si el paciente está afebril y clínicamente estable: 1
- Continuar el mismo régimen antibiótico 1
- Si está en terapia dual, el aminoglucósido puede discontinuarse 1
Si persiste la fiebre pero el paciente está clínicamente estable: 1
- Continuar con la terapia antibacteriana inicial 1
- Realizar imágenes (TC de tórax y abdomen superior) para excluir infección fúngica o abscesos 1
Si el paciente está clínicamente inestable o deteriorándose: 1
- Rotar o ampliar la cobertura antibacteriana 1
- Buscar asesoría urgente de especialista en enfermedades infecciosas 1
- Considerar agregar vancomicina si no se había iniciado 1
Terapia Antifúngica Empírica
Considerar terapia antifúngica empírica si la fiebre persiste después de 4-7 días de antibióticos de amplio espectro en pacientes con neutropenia esperada >7 días. 1 Las opciones incluyen:
Duración del Tratamiento
Continuar antibióticos hasta: 1
- Recuento absoluto de neutrófilos >500 células/mm³ 1
- El paciente esté afebril por 48 horas 1
- Se complete el curso apropiado para infección documentada 1
En pacientes con fiebre de origen desconocido que permanecen neutropénicos pero están afebriles por 5-7 días, los antibióticos pueden discontinuarse en casos seleccionados. 1, 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar ceftazidima como monoterapia debido a resistencia creciente 1
- No agregar vancomicina rutinariamente sin indicaciones específicas 1
- No usar aminoglucósidos como monoterapia 1
- No usar fluoroquinolonas en pacientes que recibieron profilaxis con fluoroquinolonas 1
- No retrasar el inicio de antibióticos mientras se esperan cultivos 1