Uso de Fluconazol en Neutropenia Febril
Recomendación Principal
El fluconazol NO debe utilizarse como terapia empírica para neutropenia febril persistente en pacientes de alto riesgo, pero SÍ está indicado como profilaxis antifúngica en poblaciones específicas de alto riesgo. 1
Contexto Clínico Crítico
La neutropenia febril requiere antibióticos empíricos de amplio espectro dentro de las 2 horas de presentación, independientemente de si se identifica una fuente 2. Sin embargo, el manejo antifúngico depende del escenario clínico específico:
Limitaciones del Fluconazol en Neutropenia Febril
- El fluconazol carece de actividad contra hongos filamentosos (mohos), especialmente Aspergillus, que es la infección fúngica invasiva más común en pacientes con neutropenia profunda y prolongada 1
- Los pacientes con neutropenia de alto riesgo (ANC <100 células/mm³ durante >10-15 días) tienen un riesgo 20 veces mayor de infecciones por mohos, particularmente aquellos con leucemia mieloide aguda 1
- Para fiebre persistente después de 4-7 días de antibióticos de amplio espectro, se requiere terapia antifúngica con actividad contra mohos (voriconazol o anfotericina B liposomal), NO fluconazol 1
Indicaciones Apropiadas para Fluconazol
Profilaxis Antifúngica (NO Terapia Empírica)
El fluconazol 400 mg/día está indicado como profilaxis en:
- Receptores de trasplante alogénico de células hematopoyéticas: desde el inicio del acondicionamiento hasta el injerto, o hasta el día 75 post-trasplante 1, 3
- Pacientes con leucemia aguda: durante quimioterapia de inducción o consolidación intensiva con neutropenia profunda y prolongada esperada 1, 4
- Pacientes con malignidades hematológicas: cuando la incidencia de candidiasis invasiva sin profilaxis es ≥6-10% 1
Dosis y Duración
- Dosis estándar: 400 mg/día oral o intravenoso 1, 3
- Inicio: el día de inicio de quimioterapia 3
- Duración: hasta que el ANC >1000 células/mm³ 3, 4
Estrategia de Manejo en Fiebre Persistente
Pacientes con Fiebre Después de 4-7 Días de Antibióticos
Para pacientes de alto riesgo con fiebre persistente:
Reevaluar completamente: TC de tórax y senos paranasales, galactomanano sérico, cultivos 1
Si hay signos de infección fúngica invasiva (infiltrados pulmonares, galactomanano positivo, sinusitis):
Si el paciente está clínicamente estable, sin signos de infección fúngica en TC, galactomanano negativo, y sin recuperación de hongos:
Cambio de Profilaxis con Fluconazol
- Si el paciente desarrolla fiebre persistente mientras recibe profilaxis con fluconazol: cambiar a anfotericina B liposomal o voriconazol, ya que las infecciones por Candida resistente a fluconazol (C. krusei, C. glabrata) o infecciones por mohos son más probables 1
Advertencias Críticas
Resistencia y Limitaciones
- El uso de fluconazol ha aumentado la colonización con especies resistentes (C. krusei, C. glabrata) en algunas instituciones 1, 6, 7
- No usar fluconazol como profilaxis rutinaria en pacientes con neutropenia anticipada <7 días 1
- El uso indiscriminado contribuye a la resistencia sin beneficio claro en poblaciones de bajo riesgo 4
Poblaciones de Bajo Riesgo
- No se recomienda profilaxis antifúngica para pacientes con tumores sólidos o neutropenia de corta duración (<7 días) 1, 4
- La candidiasis invasiva es rara en estas poblaciones y no justifica profilaxis rutinaria 1
Estrategia Preventiva vs Empírica
Un estudio reciente de alta calidad demostró que:
- La estrategia preventiva (basada en galactomanano y TC) fue segura en pacientes de alto riesgo con profilaxis con fluconazol 5
- Redujo a la mitad el uso de antifúngicos (27% vs 63%) sin exceso de mortalidad o infecciones fúngicas invasivas 5
- La supervivencia a 42 días fue no inferior: 96.7% (preventiva) vs 93.1% (empírica) 5
Esta evidencia respalda un enfoque más selectivo y diagnóstico-dirigido en lugar de terapia antifúngica empírica universal.
Algoritmo de Decisión
Para pacientes con neutropenia febril de alto riesgo: