Is folic acid contraindicated in individuals with an MTHFR gene mutation?

Mutația genei MTHFR NU contraindică administrarea de acid folic

Mutația genei MTHFR nu reprezintă o contraindicație pentru administrarea de acid folic; dimpotrivă, suplimentarea cu folați este recomandată, dar forma optimă diferă în funcție de genotip - persoanele cu genotipul 677TT beneficiază mai mult de la 5-metiltetrahidrofolat (5-MTHF) decât de la acid folic standard.

Recomandări bazate pe genotip

Pentru genotipul MTHFR 677TT (homozigot)

• Societatea Europeană de Cardiologie recomandă tratamentul cu 5-metiltetrahidrofolat (5-MTHF) pentru persoanele cu mutații MTHFR, deoarece ocolește defectul enzimatic și reduce mai eficient nivelurile de homocisteină, în special la cei cu genotipul 677TT 1
• 5-MTHF reduce homocisteina cu 25-30% la doze de 0.4-5 mg zilnic, fiind forma preferată deoarece nu necesită conversie de către enzima MTHFR deficitară 1
• Acidul folic standard poate fi utilizat, dar este mai puțin eficient la persoanele cu genotip TT, deoarece necesită conversie enzimatică prin MTHFR pentru a deveni activ 2
• Studiile demonstrează că suplimentarea cu acid folic la persoanele cu activitate MTHFR scăzută nu crește nivelurile intracelulare de 5-Me-THF, în timp ce administrarea directă de 5-MTHF produce o creștere de 10 ori a nivelurilor intracelulare 2

Pentru genotipul MTHFR 677CT (heterozigot)

• Acidul folic standard este eficient, cu studii arătând că persoanele cu genotipul 677CT beneficiază mai mult de la acid folinic decât de la l-metilfolat în reducerea homocisteinei 3
• Răspunsul la suplimentare este intermediar între genotipurile CC și TT 3

Pentru genotipul MTHFR 677CC (normal)

• Acidul folic standard este suficient și eficient pentru menținerea nivelurilor adecvate de folați 2
• Suplimentarea cu acid folic produce o creștere de 2.5 ori a nivelurilor intracelulare de 5-Me-THF 2

Protocol de suplimentare recomandat

Evaluare inițială obligatorie

• Nu începeți niciodată suplimentarea cu acid folic fără a exclude mai întâi deficiența de vitamina B12, deoarece acidul folic singur poate masca manifestările hematologice ale deficienței de B12, permițând în același timp progresia leziunilor neurologice ireversibile 1, 4
• Măsurați folatul seric și eritrocitar, cobalamina serică și acidul metilmalonic seric/urinar înainte de a începe suplimentarea 1
• Determinați nivelul de homocisteină plasmatică în post (după minimum 8 ore), confirmând o valoare crescută printr-o retestare 1, 4

Scheme de dozare

Pentru hiperhomocisteinemie moderată (15-30 μmol/L):

• 5-MTHF 0.4-1 mg/zi (preferabil pentru genotip TT) SAU acid folic 0.4-1 mg/zi (acceptabil pentru genotipuri CT și CC) 1, 4
• Adăugați vitamina B12 (0.02-1 mg/zi) pentru o reducere suplimentară de 7% a homocisteinei 1, 4
• Adăugați vitamina B6 (50 mg/zi) și riboflavină (doza standard), care sunt deosebit de importante pentru genotipul TT 1

Pentru hiperhomocisteinemie intermediară (30-100 μmol/L):

• Terapie combinată: acid folic 0.4-5 mg/zi + vitamina B12 0.02-1 mg/zi + vitamina B6 10-50 mg/zi 4
• Pentru genotip TT, preferați 5-MTHF în loc de acid folic 1

Pentru hiperhomocisteinemie severă (>100 μmol/L):

• Piridoxină 50-250 mg/zi combinată cu acid folic 0.4-5 mg/zi și/sau vitamina B12 0.02-1 mg/zi 4

Situații clinice speciale

Pacienți sub tratament cu metotrexat

• Societatea Europeană de Cardiologie recomandă că pacienții sub metotrexat (în special cei cu mutații MTHFR) trebuie să primească suplimentare cu folați pentru reducerea efectelor secundare gastrointestinale, protecție împotriva creșterii testelor hepatice și reducerea probabilității de întrerupere a medicamentului 1
• Ghidurile britanice de dermatologie recomandă suplimentarea cu acid folic la toți pacienții sub metotrexat, cu doze de 5 mg săptămânal până la 5 mg zilnic 5
• Acidul folic nu afectează eficacitatea metotrexatului și scade efectele secundare mucoase și gastrointestinale 5

Sarcină și prevenirea defectelor de tub neural

• Suplimentarea periconceptională cu acid folic scade riscul de defecte de tub neural, inclusiv la mamele cu mutație MTHFR 6
• Homozigozitatea maternă pentru mutația MTHFR poate reprezenta un factor de risc pentru defecte ale membrelor la descendenți, mediată prin metabolismul alterat al folatului și homocisteinei 6

Capcane comune de evitat

• Nu utilizați acid folic standard în loc de 5-MTHF la persoanele cu genotip TT, deoarece necesită conversie de către enzima MTHFR deficitară, fiind mai puțin eficient 1
• Nu utilizați cianocobalamină în loc de metilcobalamină sau hidroxicobalamină, deoarece este mai puțin eficientă în reducerea homocisteinei 1
• Nu neglijați includerea riboflavinei, care este deosebit de importantă pentru homozigozii TT 1
• Nu vă bazați doar pe suplimentarea cu folați fără a include vitamina B12 și B6 pentru o reducere optimă a homocisteinei 1, 4
• Nu începeți suplimentarea cu folați fără a exclude mai întâi deficiența de B12, care poate cauza leziuni neurologice ireversibile dacă este mascată 1, 4

Beneficii cardiovasculare

• Homozigozitatea pentru varianta 677C→T (677TT) crește riscul de hiperhomocisteinemie, asociată cu un risc de 2-3 ori mai mare pentru boală vasculară aterosclerotică și accident vascular cerebral 1, 4
• Suplimentarea cu acid folic reduce riscul de accident vascular cerebral cu 18-25% la pacienții cu boală vasculară sau factori de risc 4
• Pentru fiecare creștere de 5 μmol/L a homocisteinei, riscul de accident vascular cerebral crește cu 59% 4
• Pentru fiecare scădere de 3 μmol/L a homocisteinei, riscul de accident vascular cerebral scade cu 24% 4