Manejo de Fibrilación Auricular con Preexcitación
En pacientes con fibrilación auricular y preexcitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White), la cardioversión eléctrica inmediata está indicada si hay compromiso hemodinámico, mientras que procainamida o ibutilida intravenosa son los fármacos de elección en pacientes estables, y la ablación con catéter de la vía accesoria representa el tratamiento definitivo. 1, 2
Evaluación Inicial del Estado Hemodinámico
El primer paso crítico es determinar la estabilidad hemodinámica del paciente, evaluando específicamente: 2
- Hipotensión o shock
- Estado mental alterado
- Insuficiencia cardíaca aguda
- Dolor torácico persistente o isquemia activa
- Síncope o presíncope 3
Manejo Según Estabilidad Hemodinámica
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
La cardioversión eléctrica inmediata es obligatoria (Clase I, Nivel C) en pacientes con fibrilación auricular preexcitada y respuesta ventricular rápida que presentan compromiso hemodinámico. 1, 2 Esta intervención urgente previene la degeneración a fibrilación ventricular, que puede ocurrir cuando la vía accesoria tiene un período refractario corto. 2, 4
Pacientes Hemodinámicamente Estables
Procainamida o ibutilida intravenosa son los fármacos de primera línea (Clase I, Nivel C) para restaurar el ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular en pacientes estables con fibrilación auricular preexcitada. 1, 2 Estos agentes son efectivos porque enlentecen la conducción a través de la vía accesoria, no solo controlando la frecuencia sino también restaurando el ritmo sinusal. 2
- Flecainida intravenosa o cardioversión eléctrica también son opciones razonables cuando ocurren frecuencias ventriculares muy rápidas (Clase IIa, Nivel B). 1
Medicamentos Contraindicados - CRÍTICO
NUNCA administrar amiodarona, adenosina, digoxina o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) por vía intravenosa en pacientes con síndrome de WPW y fibrilación auricular preexcitada (Clase III: Daño, Nivel B). 1, 2
Estos fármacos bloquean el nodo AV pero pueden:
- Acelerar paradójicamente la conducción anterógrada por la vía accesoria 1, 2
- Precipitar fibrilación ventricular 1, 4
- Causar colapso hemodinámico 4
Trampa Clínica Común
Dos pacientes en un estudio recibieron adenosina para taquicardia de complejo estrecho, desarrollaron fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y requirieron cardioversión eléctrica de emergencia. 3 Esto subraya la importancia de identificar la preexcitación ANTES de administrar bloqueadores del nodo AV.
Tratamiento Definitivo
La ablación con catéter de la vía accesoria está recomendada (Clase I, Nivel C) en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular preexcitada, especialmente si la vía accesoria tiene un período refractario corto. 1, 2
Esta representa la terapia definitiva porque: 2
- Elimina el sustrato para frecuencias ventriculares rápidas
- Reduce el riesgo de fibrilación ventricular
- Previene recurrencias futuras
Los estudios muestran que la ablación por radiofrecuencia tiene excelentes resultados, con éxito inmediato en la mayoría de los casos. 3 La ablación puede realizarse incluso durante la fibrilación auricular en casos seleccionados. 3
Características Electrocardiográficas Importantes
En fibrilación auricular preexcitada, buscar: 4
- Complejos QRS anchos (≥120 ms) e irregulares
- Morfología variable del QRS debido a grados variables de preexcitación
- Frecuencias ventriculares muy rápidas (>200 lpm)
Consideraciones Epidemiológicas
- Aproximadamente 12-15% de pacientes con síndrome de WPW desarrollarán fibrilación auricular 2, 3
- 25% de pacientes con WPW tienen vías accesorias con períodos refractarios anterógrados cortos, colocándolos en riesgo de fibrilación ventricular 2
- Las vías postero-septales derechas (33%) y las vías epicárdicas del seno coronario (23%) son las más comúnmente asociadas con fibrilación auricular 3
- Divertículos del seno coronario y vías accesorias múltiples se asocian con mayor frecuencia de fibrilación auricular 3