Proteinurie la un copil de 8 ani: Cauze posibile și abordare
Un copil de 8 ani cu proteinurie de 15 mg/dl necesită evaluare pentru a diferenția între proteinurie benignă (tranzitorie sau ortostatică) și proteinurie persistentă care poate indica boală renală semnificativă.
Clasificarea și semnificația clinică
Proteinuria de 15 mg/dl la testul cu bandeleta urinară corespunde aproximativ cu 1+ și necesită confirmarea prin metode cantitative 1, 2. La copii, proteinuria semnificativă este definită ca:
- Raport proteină/creatinină urinar >0.2 g/g pe trei specimene separate 3, 4
- Excreție proteică >40 mg/m²/oră sau >100 mg/m²/zi 4
Cauze principale la copiii de 8 ani
Cauze benigne (cele mai frecvente)
Proteinuria tranzitorie (funcțională):
- Febră, exercițiu fizic intens, stres, expunere la frig 1, 2
- Se rezolvă când factorul declanșator este eliminat 1
- Necesită doar repetarea testului după dispariția factorului precipitant 2
Proteinuria ortostatică:
- Cea mai frecventă formă la copiii de vârstă școlară, în special la adolescenții de sex masculin 1, 2
- Condiție benignă fără semnificație clinică 1
- Diagnosticată prin colectare de urină din prima dimineață (culcat) care este normală, comparativ cu proba din timpul zilei (ortostatism) 3, 5
Cauze patologice (proteinurie persistentă)
Sindrom nefrotic idiopatic:
- Boala cu modificări minime este cea mai frecventă cauză la copiii de această vârstă 4, 6
- Proteinurie masivă (≥1.0 g/m²/zi), hipoalbuminemie (<2.5 g/dL), edem 3, 4
- Colesterol crescut frecvent prezent 3
Glomerulonefrite:
- Nefropatia IgA este cea mai frecventă glomerulonefrită la adolescenți, prezentându-se cu hematurie macroscopică episodică și hematurie microscopică persistentă cu proteinurie 7
- Glomerulonefrită post-infecțioasă (post-streptococică), asociată cu niveluri scăzute de C3 7, 8
- Nefrita lupică trebuie considerată, în special la fete cu simptome sistemice 3, 7
Leziuni renale structurale:
Boli sistemice:
Algoritm de evaluare
Pasul 1: Confirmarea proteinuriei
- Repetați testul urinar pe trei specimene separate, preferabil din prima dimineață pentru a exclude proteinuria ortostatică 3, 1
- Calculați raportul proteină/creatinină pe probă spot din prima dimineață 3, 4
- Evitați efortul fizic intens cu 24 ore înainte de recoltare 3
Pasul 2: Evaluare clinică detaliată
- Istoric de infecții recente (streptococice), febră, edem, modificări ale culorii urinei 7, 1
- Istoric familial de boală renală cronică 3, 2
- Examen fizic: tensiune arterială, edem periorbital sau periferic, ascită 3, 4
- Semne de boală sistemică (lupus, vasculită) 3, 2
Pasul 3: Investigații de laborator inițiale
- Examen complet de urină cu sediment microscopic pentru eritrocite dismorfice (>80% indică sângerare glomerulară) și cilindri eritrocitari (patognomonici pentru glomerulonefrită) 7, 8
- Panel metabolic complet: creatinină serică, uree, albumină, proteină totală, electroliți 3, 4
- Hemoleucogramă completă 4
- Colesterol și trigliceride 3, 4
- Niveluri de complement (C3, C4) pentru evaluarea glomerulonefritei post-infecțioase sau nefritei lupice 7, 8
Pasul 4: Investigații imagistice
- Ecografia renală este modalitatea imagistică de primă linie pentru evaluarea dimensiunii rinichilor, ecogenității și anomaliilor structurale 7, 4
- Rinichi măriți și ecogeni sugerează glomerulonefrită acută 7
Criterii de trimitere la nefrolog pediatru
Trimitere urgentă necesară pentru:
- Proteinurie persistentă semnificativă (raport proteină/creatinină >0.2 g/g pe trei specimene) 7, 2
- Cilindri eritrocitari sau >80% eritrocite dismorfice care sugerează glomerulonefrită 7, 2
- Hematurie macroscopică persistentă asociată cu proteinurie 7, 2
- Hipertensiune arterială 2
- Hipocomplementemie 2
- Insuficiență renală cu eGFR scăzut 2
- Semne sau simptome sugestive pentru boală vasculitică 2
- Raport proteină/creatinină >1000 mg/g (>1 g/zi) 7
Capcane comune de evitat
- Nu presupuneți că proteinuria este benignă fără confirmare: Proteinuria persistentă poate fi marker al leziunii renale și asociată cu boală renală 5, 9
- Nu solicitați colectare de urină de 24 ore inițial: Raportul proteină/creatinină pe probă spot este un substitut fiabil și mai practic la copii 3, 1
- Nu ignorați proteinuria "ușoară": Chiar și proteinuria moderată poate fi asociată cu boli renale semnificative, inclusiv leziuni renale acute, lupus eritematos sistemic sau anomalii congenitale 9
- Nu uitați să excludeți proteinuria ortostatică: Colectați întotdeauna probă din prima dimineață (în poziție culcat) pentru a exclude această cauză benignă frecventă 3, 5
- Nu întârziați trimiterea: Copiii cu proteinurie persistentă și sediment urinar activ necesită evaluare de specialitate și posibil biopsie renală 2, 9
Monitorizare și prognostic
Copiii cu proteinurie persistentă moderată sau severă au rate semnificativ diferite de insuficiență renală cronică comparativ cu cei cu proteinurie ușoară 9. Evaluarea proteinuriei persistente la copii este importantă datorită gamei diverse de boli asociate și potențialului de mortalitate 9.