Manejo de Ondansetrón Antes de la Nutrición por Gastrostomía en Pacientes con Intolerancia
El ondansetrón NO debe administrarse de forma rutinaria antes de la nutrición enteral por gastrostomía; en su lugar, utilice procinéticos como eritromicina o metoclopramida intravenosa como terapia de primera línea para la intolerancia gástrica documentada.
Enfoque Basado en Evidencia para Intolerancia a Nutrición Enteral
Manejo Inicial de Intolerancia Gástrica
Las guías ESPEN establecen claramente que cuando existe intolerancia a la alimentación enteral gástrica (definida como residuos gástricos >500 mL/6h), el tratamiento de primera línea son los procinéticos, no los antieméticos 1.
Algoritmo de tratamiento procinético:
- Primera línea: Eritromicina intravenosa 100-250 mg tres veces al día por 24-48 horas 1
- Alternativa: Metoclopramida intravenosa 10 mg dos a tres veces al día 1
- Combinación: Eritromicina más metoclopramida si monoterapia falla 1
La eritromicina ha demostrado eficacia significativa (RR 0.58, IC 0.34-0.98, p=0.04) en mejorar la tolerancia a la alimentación enteral, mientras que el ondansetrón no tiene evidencia en este contexto 1.
Por Qué el Ondansetrón NO es Apropiado
El ondansetrón es un antagonista selectivo de receptores 5-HT3 diseñado para náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, radioterapia o postoperatorios 2, 3, 4. No tiene indicación establecida ni evidencia para intolerancia a nutrición enteral por gastrostomía 2.
Riesgos específicos del ondansetrón:
- Prolongación del intervalo QT, especialmente problemático en pacientes críticos con alteraciones electrolíticas 5, 6, 7
- Puede enmascarar síntomas de complicaciones abdominales graves sin resolver el problema subyacente de dismotilidad 1
- No mejora el vaciamiento gástrico ni la motilidad intestinal 8, 3
Inicio de Alimentación por Gastrostomía
Para gastrostomías no complicadas:
- Iniciar nutrición enteral dentro de 2-4 horas después del procedimiento 1
- No se requieren pruebas con agua antes de comenzar la fórmula enteral 1
- No hay evidencia que respalde la dilución de fórmulas al inicio 1
Progresión de la alimentación:
- Comenzar con la fórmula completa según el plan nutricional establecido 1
- Ajustar volumen y velocidad según tolerancia gastrointestinal, no de forma profiláctica 1
- Usar bomba de infusión para fórmulas hipercalóricas y alimentación nocturna 1
Evaluación de Intolerancia Verdadera
Antes de considerar cualquier medicamento, evalúe:
- Residuos gástricos: Medir cada 6 horas; >500 mL indica intolerancia 1
- Examen abdominal: Descartar complicaciones quirúrgicas agudas (obstrucción, perforación, distensión grave) 1
- Posición del tubo: Verificar colocación correcta de la gastrostomía 1
- Factores metabólicos: Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia que pueden causar íleo 1
Cuándo Considerar Ondansetrón (Situaciones Excepcionales)
El ondansetrón solo tiene rol limitado en contextos específicos NO relacionados con intolerancia a nutrición enteral:
- Náuseas/vómitos por quimioterapia en pacientes oncológicos con gastrostomía 2, 9
- Gastroenteritis aguda con vómitos en niños >6 meses (0.15 mg/kg IM/IV, máximo 16 mg) 6, 7
- Nunca en menores de 6 meses 5, 6
Precauciones obligatorias si se usa ondansetrón:
- ECG basal en pacientes con factores de riesgo cardíaco 5
- Evitar en pacientes con cardiopatía congénita o arritmias 6, 7
- Monitorizar interacciones con otros fármacos que prolongan QT 5
Estrategia Correcta para Intolerancia Persistente
Si los procinéticos fallan después de 48-72 horas:
- Considerar alimentación post-pilórica (yeyunal) en lugar de gástrica 1
- Evaluar nutrición parenteral suplementaria si no se alcanzan objetivos nutricionales 1
- Reevaluar diagnóstico subyacente de dismotilidad 1
Nunca suspender la nutrición enteral completamente sin antes:
- Intentar procinéticos por 48-72 horas 1
- Considerar cambio a alimentación yeyunal 1
- Descartar complicaciones mecánicas u obstructivas 1
Trampa Clínica Común
Error frecuente: Administrar ondansetrón profilácticamente antes de cada alimentación por gastrostomía "por si acaso" el paciente tiene náuseas.
Enfoque correcto: Establecer primero si existe intolerancia real (residuos elevados, vómitos documentados), luego usar procinéticos como primera línea, y reservar ondansetrón exclusivamente para indicaciones aprobadas no relacionadas con la nutrición enteral 1.