What is the preferred antiplatelet therapy, Aspirin (acetylsalicylic acid) or Clopidogrel, for a patient with atrial fibrillation and moderate ischemic stroke before starting anticoagulation?

Aspirin Harus Diberikan Sebelum Memulai Antikoagulan pada Stroke Iskemik Sedang dengan Fibrilasi Atrial

Untuk pasien dengan fibrilasi atrial dan stroke iskemik sedang, aspirin 160-325 mg harus dimulai dalam 48 jam pertama sebagai terapi jembatan sementara sampai antikoagulan oral mencapai tingkat terapeutik, kemudian aspirin harus dihentikan begitu antikoagulan dimulai. 1

Mengapa Aspirin Digunakan Sebagai Terapi Jembatan

• Aspirin dosis tinggi (160-325 mg) berfungsi hanya sebagai terapi jembatan sementara dan harus dihentikan segera setelah antikoagulan mencapai tingkat terapeutik 1
• Terapi jembatan ini dimulai dalam 48 jam pertama setelah onset stroke untuk mengurangi risiko stroke berulang selama periode sebelum antikoagulan efektif 1, 2

Mengapa Clopidogrel TIDAK Direkomendasikan

• American College of Chest Physicians sangat merekomendasikan untuk tidak menggunakan terapi antiplatelet (termasuk clopidogrel) ketika antikoagulan oral diindikasikan untuk pasien dengan riwat stroke dan fibrilasi atrial 1
• Clopidogrel atau kombinasi clopidogrel plus aspirin secara eksplisit TIDAK direkomendasikan untuk pencegahan stroke kardioemboli pada fibrilasi atrial 1
• Antikoagulan oral mengurangi risiko stroke sebesar 62%, sedangkan terapi antiplatelet hanya memberikan perlindungan 22% 1

Waktu Memulai Antikoagulan Definitif

Untuk stroke iskemik sedang dengan risiko rendah transformasi hemoragik:

• Mulai antikoagulan antara 2-14 hari setelah kejadian stroke 1
• Untuk stroke berat atau infark besar dengan risiko tinggi transformasi hemoragik, tunda inisiasi lebih dari 14 hari 1
• Untuk TIA, mulai antikoagulan segera setelah kejadian 1

Antikoagulan yang Direkomendasikan

• Direct oral anticoagulants (DOACs) seperti apixaban, dabigatran, rivaroxaban, atau edoxaban adalah pilihan utama dibandingkan warfarin 1, 3
• DOACs menunjukkan risiko perdarahan intrakranial yang lebih rendah dengan efikasi yang sama atau superior 1, 3
• Apixaban 5 mg dua kali sehari mengurangi stroke sebesar 21%, stroke hemoragik sebesar 51%, dan mortalitas sebesar 10% dibandingkan warfarin 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan melanjutkan aspirin setelah antikoagulan dimulai - kombinasi ini secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan tanpa memberikan manfaat tambahan untuk pencegahan stroke 1
• Jangan menggunakan clopidogrel sebagai pengganti antikoagulan - ini memberikan perlindungan yang tidak memadai untuk pasien fibrilasi atrial dengan stroke 1
• Aspirin harus dihentikan sebelum atau saat keluar dari rumah sakit pada sebagian besar pasien setelah antikoagulan dimulai 1

Algoritma Praktis

1. Hari 0-2: Mulai aspirin 160-325 mg dalam 48 jam pertama 1, 2
2. Hari 2-14: Mulai DOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, atau edoxaban) berdasarkan ukuran infark dan risiko transformasi hemoragik 1
3. Saat DOAC dimulai: Hentikan aspirin segera 1
4. Jangka panjang: Lanjutkan DOAC saja tanpa terapi antiplatelet 1