Anestesia para Lingulectomia Pulmonar Izquierda
Manejo Anestésico Intraoperatorio
Para una lingulectomia pulmonar izquierda, se recomienda anestesia general balanceada con propofol intravenoso o anestésicos halogenados (ambos son equivalentes en términos de morbimortalidad), combinada con ventilación protectora pulmonar y analgesia regional continua mediante bloqueo paravertebral. 1
Elección del Agente Anestésico
Tanto la anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol como los anestésicos halogenados inhalados (sevoflurano, isoflurano, desflurano) son opciones equivalentes:
- No existe diferencia significativa en mortalidad o complicaciones mayores entre propofol y anestésicos halogenados según múltiples estudios randomizados que incluyeron 850 pacientes 1
- Un estudio multicéntrico con 460 pacientes confirmó que no hubo diferencia en complicaciones durante los primeros 30 días (HR 0.75, p=0.24) ni durante los primeros 6 meses (HR 0.95, p=0.71) entre propofol y desflurano 1
- Aunque los halogenados tienen efectos antiinflamatorios locales en el pulmón operado, estos efectos fisiopatológicos no se traducen en mejores resultados clínicos para el paciente 1
La elección entre propofol o halogenados debe basarse en la disponibilidad, experiencia del anestesiólogo y consideraciones individuales del paciente (por ejemplo, propofol si hay alto riesgo de náuseas/vómitos postoperatorios). 1, 2
Estrategia de Ventilación Protectora Durante Ventilación Unipulmonar
Es fundamental aplicar una estrategia de ventilación protectora multimodal durante la ventilación unipulmonar para reducir complicaciones pulmonares postoperatorias: 1
- Volumen tidal ≤6 mL/kg de peso corporal predicho 1, 3
- PEEP de 5-8 cmH₂O para mantener la capacidad residual funcional 1, 3
- Maniobras de reclutamiento alveolar 1
- FiO₂ de 0.5 (evitar FiO₂ de 1.0) 1
La evidencia es sólida: un estudio randomizado con 100 pacientes mostró que la ventilación protectora (Vt 6 mL/kg, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 0.5) redujo las complicaciones pulmonares de 22% a 4% (p<0.05) comparado con ventilación estándar (Vt 10 mL/kg, PEEP 0, FiO₂ 1.0). 1 Otro estudio con 346 pacientes demostró reducción de complicaciones pulmonares severas de 21.1% a 11.6% (p=0.02) y menor estancia hospitalaria (11 vs 12 días, p=0.048). 1
Manejo de Fluidos Intraoperatorios
Administrar una estrategia restrictiva de fluidos de 2-6 mL/kg/h para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias: 1
- Un estudio retrospectivo de 1,019 procedimientos identificó que el volumen de fluidos intraoperatorio fue uno de solo dos factores de riesgo independientes para complicaciones pulmonares (OR 1.3, p<0.001) 1
- Una tasa de infusión >6 mL/kg/h aumenta significativamente las complicaciones; 8 mL/kg/h se asoció con RR de 6.4 para complicaciones pulmonares 1
- Titular los fluidos mediante monitoreo hemodinámico con Doppler esofágico 1
Analgesia Regional Postoperatoria
El bloqueo paravertebral continuo es la técnica de primera línea para analgesia postoperatoria, superior a la epidural torácica por su mejor perfil de seguridad: 1, 4
Bloqueo Paravertebral vs Epidural Torácica
- Eficacia analgésica equivalente entre bloqueo paravertebral y epidural torácica tanto en reposo como durante movimiento/tos 1
- El bloqueo paravertebral tiene significativamente menos efectos adversos: 1
- Hipotensión: RR 0.16 (p<0.0001)
- Náuseas/vómitos: RR 0.48 (p=0.001)
- Prurito: RR 0.29 (p=0.0005)
- Retención urinaria: RR 0.22 (p=0.0001)
- No hay diferencia en estancia hospitalaria o mortalidad entre ambas técnicas 1
Analgesia Multimodal Sistémica
Combinar el bloqueo regional con analgesia multimodal sistémica: 1, 4
- AINEs en cursos cortos para mejorar el control del dolor (evaluar estrictamente contraindicaciones como riesgo de sangrado y función renal) 1, 4
- Paracetamol programado hasta 4000 mg/día como analgesia basal 4
- PCA con opioides solo para dolor irruptivo, no como analgesia primaria, para minimizar depresión respiratoria 1, 4
Un estudio randomizado con 160 pacientes demostró que parecoxib redujo el dolor de hombro post-toracotomía (RR 0.68, p=0.016) sin impacto en complicaciones postoperatorias. 1
Consideraciones Específicas para Lingulectomía Izquierda
Aislamiento Pulmonar
- Tubo endotraqueal de doble lumen izquierdo es la técnica estándar para ventilación unipulmonar 5
- Verificar posición con fibrobroncoscopio después de la intubación y tras cada cambio de posición del paciente 5
- Alternativa: bloqueador bronquial si hay dificultad para colocar tubo de doble lumen 5
Extubación
Extubar al paciente despierto con comandos verbales y ventilación espontánea adecuada: 1
- Antagonizar bloqueo neuromuscular residual completamente 1
- Aspirar secreciones orofaríngeas bajo visión directa 1
- Aplicar presión positiva, desinflar el manguito y remover el tubo mientras el pulmón está cerca de capacidad vital 1
- Administrar oxígeno al 100% y confirmar permeabilidad de vía aérea 1
Manejo Postoperatorio Inmediato
No se recomienda admisión rutinaria a UCI; considerar unidad de cuidados intermedios basado en comorbilidades y eventos intraoperatorios: 1, 3
Fisioterapia Respiratoria Multimodal
Implementar fisioterapia respiratoria multimodal que combine: 1, 3
- Movilización temprana y deambulación dentro de las primeras 24 horas 1, 6, 4
- Ejercicios de respiración profunda (30 respiraciones profundas por hora mientras está despierto) 1, 6, 4
- Técnicas de drenaje bronquial y tos 1
- Educación sobre manejo del dolor 1
La espirometría incentiva sola NO es suficiente y no debe aplicarse como única medida. 1, 6
Soporte Respiratorio Selectivo
No usar rutinariamente ventilación no invasiva (VNI) o alto flujo de oxígeno postoperatoriamente: 1, 6
- Reservar VNI/alto flujo para pacientes con desaturación o insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria 1, 6
- Iniciar VNI inmediatamente si hay acidosis respiratoria (pH<7.35) e hipercapnia 6
Trampas Comunes a Evitar
- No administrar >6 mL/kg/h de fluidos intraoperatorios - aumenta dramáticamente complicaciones pulmonares 1
- No usar FiO₂ de 1.0 durante ventilación unipulmonar - aumenta atelectasias y complicaciones 1
- No usar volúmenes tidales >6 mL/kg durante ventilación unipulmonar - aumenta lesión pulmonar 1
- No omitir PEEP durante ventilación unipulmonar - aumenta colapso alveolar 1
- No usar epidural torácica como primera línea - el bloqueo paravertebral tiene mejor perfil de seguridad 1
- No usar opioides como analgesia primaria - reservar solo para dolor irruptivo 1, 4
- No depender solo de espirometría incentiva - debe combinarse con movilización temprana y ejercicios respiratorios 1, 6