Wat te doen bij onvoldoende respons op de eerste SSRI
U heeft gelijk dat de initiële responspercentages voor SSRI's inderdaad 40-60% zijn, maar dit betekent niet dat de behandeling heeft gefaald - het betekent dat u nu een strategische beslissing moet nemen op basis van de huidige respons.
Beoordeel eerst de adequaatheid van de huidige trial
Voordat u concludeert dat de SSRI niet werkt, moet u verifiëren dat de patiënt:
- Minimaal 8-12 weken op de maximale getolereerde dosis heeft gezeten - dit is essentieel omdat maximale verbetering vaak pas rond week 12 of later optreedt 1, 2
- Voor OCD specifiek zijn hogere doses noodzakelijk dan voor depressie: fluoxetine 60-80 mg, sertraline 150-200 mg, paroxetine 60 mg dagelijks 2
- Vroege respons tussen week 2-4 voorspelt uiteindelijk behandelsucces - als de patiënt enige verbetering laat zien (zelfs 20% reductie in symptomen), is dit een positief prognostisch teken 3, 2
Als er enige respons is maar onvoldoende (partiële respons)
Combineer de SSRI met cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en response preventie (ERP) - dit heeft grotere effectgroottes dan medicatie-augmentatie alleen 1, 2
Alternatief: augmenteer met atypische antipsychotica:
- Aripiprazol 10-15 mg of risperidon 1, 2
- Dit is vooral effectief bij OCD met comorbide tics of psychotische kenmerken 1
Als er geen respons is na adequate trial (12 weken op maximale dosis)
Switch naar een tweede SSRI of SNRI:
- Ongeveer 21% van patiënten bereikt remissie met een tweede antidepressivum na falen van de eerste SSRI 3
- Belangrijk: twee-derde van de remissies bij de tweede trial treden pas op na 6 weken behandeling 3
- Een trial van 12 weken is noodzakelijk om zoveel mogelijk responders te identificeren 3
Overweeg clomipramine 150-250 mg dagelijks:
- Reserveer dit voor patiënten die falen op minimaal één adequate SSRI-trial 2
- Ondanks superieure werkzaamheid heeft clomipramine een inferieur veiligheids- en tolerabiliteitsprofiel 2
Cruciale valkuilen om te vermijden
Te vroeg switchen:
- Meer dan de helft van de responsen en twee-derde van de remissies treden pas op na 6 weken behandeling 3
- 33% van alle responsen treedt pas op na ≥9 weken behandeling 3
Onvoldoende communicatie met de patiënt:
- Patiënten die expliciet werden geïnstrueerd om medicatie minimaal 6 maanden te gebruiken, hadden 61% minder kans op voortijdige stopzetting 4, 5
- Bespreek bijwerkingen proactief - dit vermindert de kans op stopzetting met 51% 4
- Patiënten met ≥3 follow-up bezoeken hebben significant hogere continuïteitspercentages 4
Onrealistische verwachtingen:
- Na falen van de eerste SSRI bereikt slechts 20% remissie met een tweede monoaminerge antidepressivum 3
- Meer dan de helft (58%) heeft geen betekenisvol voordeel van de tweede switch 3
Langetermijnbehandeling na respons
Handhaaf de behandeling minimaal 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege het hoge risico op terugval na stopzetting 1, 2
Voor patiënten met ≥2 episodes van depressie kan een nog langere behandelduur noodzakelijk zijn 1