What are the causes and management options for low cortisol levels in a patient?

Causas de Cortisol Bajo

La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria (enfermedad de Addison con ACTH elevada y cortisol bajo) o secundaria (deficiencia hipofisaria con ACTH baja y cortisol bajo), siendo la causa autoinmune responsable del ~85% de los casos primarios en poblaciones occidentales. 1, 2

Clasificación Según el Nivel de la Lesión

Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Enfermedad de Addison)

Patrón bioquímico: Cortisol bajo + ACTH elevada 1, 2

Causas principales:

• Autoinmune (~85% de casos): Detectada mediante anticuerpos anti-21-hidroxilasa, que deben medirse como primer paso en el estudio etiológico 1, 2
• Hemorragia suprarrenal: Identificada por TC de suprarrenales cuando los autoanticuerpos son negativos 1, 2
• Tuberculosis o infecciones fúngicas: Evaluadas mediante TC cuando la serología autoinmune es negativa 1
• Metástasis suprarrenales: Detectadas por imagen en pacientes con antecedente oncológico 1
• Adrenoleucodistrofia: Considerar en varones con autoanticuerpos negativos, mediante medición de ácidos grasos de cadena muy larga 1

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria (Central)

Patrón bioquímico: Cortisol bajo + ACTH baja o inapropiadamente normal 1, 2, 3

Causas principales:

• Supresión iatrogénica por corticoides exógenos: Cualquier paciente que tome ≥20 mg/día de prednisona (o equivalente) durante ≥3 semanas puede desarrollar supresión del eje HPA 1, 4
• Lesiones hipofisarias: Adenomas, cirugía hipofisaria, radiación, apoplejía hipofisaria—requieren RM de silla turca 3
• Hipofisitis por inhibidores de checkpoint inmunológico: Causa emergente en pacientes oncológicos 3
• Lesiones hipotalámicas: Tumores, traumatismos, infiltración 3

Enfoque Diagnóstico Algorítmico

Paso 1: Mediciones Matutinas Iniciales (8 AM)

• Cortisol sérico + ACTH plasmática simultáneos 1, 2
• Panel metabólico básico (sodio, potasio, CO2, glucosa) 1, 2

Interpretación:

• Cortisol <250 nmol/L (<9 μg/dL) + ACTH elevada = Insuficiencia suprarrenal primaria 1, 2
• Cortisol <140 nmol/L (5 μg/dL) + ACTH baja = Insuficiencia suprarrenal secundaria 1, 2
• Cortisol 140-500 nmol/L (5-18 μg/dL) = Zona indeterminada, requiere prueba de estimulación 2

Paso 2: Prueba de Estimulación con Cosintropina (si necesario)

Protocolo estándar: 1, 2

• Administrar 0.25 mg (250 mcg) de cosintropina IM o IV
• Medir cortisol sérico basal, a los 30 y 60 minutos
• Cortisol pico <500 nmol/L (<18 μg/dL) = Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal 1, 2
• Cortisol pico >550 nmol/L (>18-20 μg/dL) = Normal, excluye insuficiencia suprarrenal 1, 2

Paso 3: Estudio Etiológico Según el Tipo

Si es primaria:

1. Medir anticuerpos anti-21-hidroxilasa primero 1, 2
2. Si negativos: TC de suprarrenales para evaluar hemorragia, tumores, tuberculosis 1, 2
3. En varones con autoanticuerpos negativos: ácidos grasos de cadena muy larga 1

Si es secundaria:

1. Evaluar otras hormonas hipofisarias (TSH, T4L, LH, FSH, testosterona/estradiol) 3
2. RM cerebral con cortes de hipófisis/silla turca si hay múltiples deficiencias hormonales 3
3. Revisar historia de uso de corticoides exógenos 1, 4

Hallazgos Clínicos y de Laboratorio Clave

Manifestaciones Clínicas Distintivas

Insuficiencia primaria:

• Hiperpigmentación cutánea (por ACTH elevada) 1
• Antojos de sal (por deficiencia mineralocorticoide) 1
• Hipotensión ortostática 1
• Hiponatremia (90% de casos) + hiperkalemia (solo ~50% de casos) 1, 2

Insuficiencia secundaria:

• Piel de color normal (ACTH baja, sin hiperpigmentación) 1
• Hiponatremia sin hiperkalemia 1
• Posibles deficiencias de otras hormonas hipofisarias 3

Síntomas Comunes a Ambas

• Náuseas (20-62% de pacientes), vómitos, anorexia 1
• Fatiga profunda, debilidad 1
• Pérdida de peso 1
• Dolor abdominal, calambres musculares 1
• Hipotensión refractaria a líquidos y vasopresores 1

Trampas Diagnósticas Críticas

Errores Comunes a Evitar

• NUNCA retrasar el tratamiento de una crisis suprarrenal sospechada para realizar pruebas diagnósticas—administrar hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente + solución salina 0.9% a 1 L/hora 1, 2

• No descartar insuficiencia suprarrenal por ausencia de hiperkalemia—solo está presente en ~50% de casos 1

• No confiar únicamente en anormalidades electrolíticas—10-20% de pacientes tienen electrolitos normales al presentarse 1

• No medir cortisol matutino en pacientes que toman corticoides activamente—el ensayo mide tanto cortisol endógeno como esteroides terapéuticos, resultando en falsos positivos 1

• Esperar al menos 3 meses después de suspender corticoides antes de realizar pruebas definitivas del eje HPA—la supresión iatrogénica puede persistir meses 1, 4

• Si se necesita tratar crisis suprarrenal pero aún se desea realizar pruebas diagnósticas, usar dexametasona 4 mg IV—no interfiere con los ensayos de cortisol 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Críticos

• En pacientes críticamente enfermos con hipotensión refractaria a tratamiento, cortisol total <10 μg/dL (276 nmol/L) define insuficiencia corticosteroide relacionada con enfermedad crítica 1

• En shock séptico dependiente de vasopresores, considerar hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o infusión de 200 mg durante 7 días, independientemente de los niveles de cortisol 1

• Aproximadamente 10% de pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria presentan concentraciones normales de cortisol con ACTH claramente elevada—manifestación temprana de enfermedad de Addison 5