Dosaggio della Digossina per il Controllo della Frequenza nella Fibrillazione Atriale Acuta
Strategia di Dosaggio Acuto
Per il controllo acuto della frequenza nella fibrillazione atriale, somministrare digossina 0,5 mg in bolo endovenoso diluito in 250 mL di soluzione glucosata al 5% nell'arco di 30-60 minuti, seguito da 0,75-1,5 mg totali nelle 24 ore in dosi frazionate. 1, 2
Dose di Carico Endovenosa
- Adulti e pazienti pediatrici >10 anni: dose di carico totale di 8-12 mcg/kg 2
- Somministrazione frazionata: metà della dose totale inizialmente, poi ¼ della dose ogni 6-8 ore per due volte 2
- Velocità di infusione: somministrare nell'arco di almeno 5 minuti per evitare vasocostrizione sistemica e coronarica 2
- Dose massima per sito: non superare 500 mcg per singolo sito di iniezione negli adulti 2
Considerazioni Importanti sul Carico
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia affermano esplicitamente che le dosi di carico generalmente non sono necessarie nei pazienti stabili, particolarmente quelli con disfunzione renale 1, 3. Tuttavia, nella fibrillazione atriale acuta con risposta ventricolare rapida e necessità urgente di controllo, il carico endovenoso è appropriato 1, 3.
Dose di Mantenimento
Dosaggio Standard
- Pazienti <70 anni con funzione renale normale: 0,25 mg una volta al giorno 1, 3
- Pazienti >70 anni o con insufficienza renale: 0,125 mg una volta al giorno 1, 3
- Insufficienza renale marcata (CrCl <30 mL/min): 0,0625 mg una volta al giorno 1, 3
Fattori Critici che Influenzano il Dosaggio
La funzione renale è il determinante principale dell'eliminazione della digossina, poiché il 50-70% viene escreto immodificato nelle urine 4. L'età avanzata, il basso peso corporeo magro e la compromissione renale predispongono alla tossicità 2.
Concentrazione Sierica Target
- Per la fibrillazione atriale: 0,6-1,2 ng/mL 1, 3
- Per lo scompenso cardiaco: 0,5-0,9 ng/mL 1, 3
- Livelli >1,2 ng/mL: associati a un aumento del 56% del rischio di mortalità 5
- Livelli >2 ng/mL: comunemente associati a tossicità manifesta 3, 6
Limitazioni della Digossina come Monoterapia
La digossina da sola è generalmente meno efficace nel rallentare la frequenza ventricolare in fase acuta e risulta inefficace durante l'esercizio fisico quando usata come agente singolo 1, 7, 8. Le linee guida ESC 2016 raccomandano chiaramente che i beta-bloccanti sono superiori alla digossina per il controllo della frequenza, specialmente durante l'esercizio 1.
Terapia Combinata Preferita
- Digossina + beta-bloccante: più efficace della digossina da sola, particolarmente durante l'esercizio 1, 3, 9
- Digossina + diltiazem o verapamil: efficace ma meno sinergica della combinazione con beta-bloccante 1
- Monitorare la bradicardia eccessiva con la terapia tripla 1
Controindicazioni Assolute
Non somministrare digossina in presenza di 1, 3, 10, 2:
- Blocco AV di secondo o terzo grado senza pacemaker permanente
- Sindrome di Wolff-Parkinson-White con fibrillazione atriale (rischio di fibrillazione ventricolare per conduzione accelerata attraverso la via accessoria)
- Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
- Ipersensibilità nota alla digossina
- Fibrillazione ventricolare
Situazioni che Richiedono Estrema Cautela
Ridurre significativamente la dose o evitare la digossina in presenza di 3, 10, 6:
- Ipokaliemia: aumenta significativamente il rischio di tossicità e aritmie, anche a livelli terapeutici di digossina
- Ipomagnesiemia: aumenta il rischio di tossicità
- Ipercalcemia: potenzia gli effetti cardiaci della digossina
- Ipotiroidismo: aumenta la sensibilità alla digossina
- Insufficienza renale: richiede riduzione significativa della dose
Interazioni Farmacologiche Critiche
Ridurre la dose di digossina quando si utilizzano farmaci che aumentano i livelli di digossina 3, 4, 6:
- Amiodarone: ridurre la dose di digossina del 30-50% (può causare un raddoppio prevedibile dei livelli)
- Dronedarone: ridurre la dose di almeno il 50%
- Verapamil, chinidina, claritromicina, eritromicina, itraconazolo: richiedono riduzione della dose e monitoraggio stretto
Monitoraggio della Tossicità
Segni di tossicità da digossina 3, 10, 6:
- Cardiaci: aritmie ventricolari, blocco AV, bradicardia sinusale o pause sinusali
- Gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito (spesso i primi segni)
- Neurologici: disturbi visivi (visione gialla/verde), confusione, disorientamento
- Livelli sierici di potassio (target: 4,0-5 mEq/L) e magnesio
- Funzione renale (creatinina, clearance della creatinina)
- Concentrazione sierica di digossina (misurare almeno 6-8 ore dopo l'ultima dose per consentire l'equilibrio tra siero e tessuti)
Contesto Clinico Specifico per la Fibrillazione Atriale
La digossina è particolarmente utile nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco concomitante (FEVS <40%), poiché fornisce sia il controllo della frequenza che una modesta riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco senza abbassare la pressione arteriosa 1, 3. Questo la rende preziosa quando l'ipotensione limita l'uso dei beta-bloccanti 3, 9.
Target di Frequenza Cardiaca
- Target iniziale di frequenza a riposo: <110 bpm 1
- Se FEVS <40% o segni di scompenso cardiaco congestizio: utilizzare la dose più piccola di beta-bloccante per ottenere il controllo della frequenza, aggiungere digossina se necessario 1
- Se FEVS ≥40%: beta-bloccante o diltiazem o verapamil come prima linea, aggiungere digossina se necessario 1
Avvertenze Speciali
L'amiodarone è un'opzione nei pazienti con instabilità emodinamica o FEVS gravemente ridotta quando altri agenti sono controindicati 1. Considerare l'interruzione o la riduzione della dose di digossina prima della cardioversione elettrica per ridurre il rischio di aritmie ventricolari 2.