Manejo de Vasopresores en Shock Hemorrágico
No, la transfusión sanguínea NO debe continuarse hasta suspender los vasopresores en shock hemorrágico; los vasopresores son únicamente un puente temporal mientras se logra el control definitivo del sangrado y la restauración del volumen intravascular, y deben retirarse tan pronto como se logre la estabilización hemodinámica con reanimación adecuada con fluidos y control de la hemorragia. 1, 2
Prioridades Terapéuticas en Shock Hemorrágico
Control del Sangrado y Reanimación con Fluidos: Primera Línea
- La reanimación con fluidos cristaloides balanceados es la piedra angular del tratamiento del shock hemorrágico, no los vasopresores 1, 2, 3
- El control definitivo de la hemorragia debe lograrse simultáneamente con la restauración del volumen intravascular 3, 4
- Los vasopresores NO son el tratamiento primario para el shock hipovolémico/hemorrágico 1
Rol Limitado de los Vasopresores
- Los vasopresores pueden usarse transitoriamente solo en hipotensión potencialmente mortal mientras se logra simultáneamente el control de la hemorragia y la restauración del volumen 1, 2, 4
- Son un puente temporal únicamente, no una solución definitiva 1
- La norepinefrina es el vasopresor más utilizado cuando se requiere soporte transitorio 2, 4
Estrategia de Transfusión Independiente de Vasopresores
Umbrales de Hemoglobina Basados en Evidencia
- Objetivo de hemoglobina de 70-90 g/L (7-9 g/dL) en pacientes con shock hemorrágico 5, 2, 6
- Transfundir con un umbral de hemoglobina de 70 g/L y mantener objetivo de 70-90 g/L 5, 2
- En pacientes con sangrado activo severo, puede considerarse mantener hemoglobina de 100 g/L, especialmente en ancianos o con riesgo de infarto de miocardio 3
La Decisión de Transfundir NO Depende de los Vasopresores
- La transfusión debe basarse en marcadores de perfusión tisular y oxigenación, no en la presencia o ausencia de vasopresores 5, 3
- Los marcadores incluyen: lactato sérico, saturación venosa central de oxígeno, gasto urinario, estado mental, y parámetros hemodinámicos 5
- La concentración de hemoglobina no debe ser la única guía terapéutica en pacientes con sangrado activo 3
Estrategia de Hipotensión Permisiva
Antes del Control del Sangrado
- Implementar estrategia de reemplazo de volumen restringido con hipotensión permisiva como enfoque de primera línea hasta que se controle el sangrado 2
- En pacientes sin lesión cerebral traumática, apuntar a presión arterial sistólica de 80-90 mmHg 2
- Esto limita el sangrado continuo mientras se logra el control definitivo 2, 6
Retiro de Vasopresores: Tan Pronto Como Sea Posible
Importancia de la Desescalada
- La importancia del retiro de vasopresores es comparable a la indicación para su inicio 5
- Los médicos y enfermeras pueden mantener presión arterial más alta de lo deseado o continuar dosis supraterapéuticas porque sobreestiman el riesgo de reagravación 5
- Se sugiere que el retiro de vasopresores debe realizarse tan pronto como se logre la estabilización hemodinámica 5
Criterios para Retiro de Vasopresores
- Una vez logrado el control del sangrado y restauración adecuada del volumen intravascular 1, 3
- Cuando se alcancen objetivos de perfusión tisular: normalización de lactato, saturación venosa de oxígeno adecuada, gasto urinario apropiado 5
- Los vasopresores deben titularse hacia abajo tan pronto como sea tolerado durante la reanimación con fluidos 5
Monitoreo Durante la Reanimación
Marcadores de Perfusión Adecuada
- Complementar objetivos hemodinámicos con marcadores seriados de perfusión sistémica y orgánica: lactato, saturación venosa de oxígeno (central o mixta), gasto urinario, perfusión cutánea, función renal y hepática, estado mental 5
- El lactato elevado se correlaciona con mayor mortalidad en varios tipos de shock 5
- La reanimación guiada por lactato ha demostrado consistentemente ser efectiva 5
Trampa Común a Evitar
- No mantener vasopresores mientras se espera alcanzar un umbral arbitrario de hemoglobina - esto no tiene base en la evidencia 5, 1, 3
- El objetivo es restaurar la perfusión tisular adecuada, no suspender vasopresores per se 5, 7
- La decisión de transfundir debe anticiparse en situaciones de evolución rápida, no basarse solo en niveles de hemoglobina 5