Clasificación Endoscópica de la Hemorragia Digestiva Alta
La clasificación de Forrest es el sistema endoscópico estándar para estratificar el riesgo de resangrado y mortalidad en la hemorragia digestiva alta no variceal, categorizando las lesiones según sus estigmas de hemorragia reciente y determinando directamente la necesidad de terapia endoscópica hemostática. 1, 2
Sistema de Clasificación de Forrest
La clasificación de Forrest divide las úlceras pépticas en categorías basadas en hallazgos endoscópicos, con implicaciones pronósticas claras:
Forrest Ia - Hemorragia Arterial Activa (Spurting)
- Sangrado arterial en chorro desde la úlcera 1, 2
- Riesgo de resangrado: 55% 1
- Requiere hemostasia endoscópica inmediata 1, 2
Forrest Ib - Hemorragia Activa por Rezumamiento (Oozing)
- Sangrado activo pero sin chorro arterial 1, 2
- Riesgo de resangrado: 55% 1
- Requiere hemostasia endoscópica inmediata 1, 2
Forrest IIa - Vaso Visible No Sangrante
- Vaso visible protruyente en la base de la úlcera sin sangrado activo 1, 2
- Riesgo de resangrado: 43% 1
- Requiere hemostasia endoscópica 1, 2
Forrest IIb - Coágulo Adherente
- Coágulo adherido a la base de la úlcera 1, 2
- Riesgo de resangrado: 22% 1
- Se recomienda remoción del coágulo para identificar estigmas subyacentes 2
- Si tras remover el coágulo se identifica sangrado activo (Ia/Ib) o vaso visible (IIa), debe aplicarse hemostasia endoscópica 2
Forrest IIc - Mancha Pigmentada Plana
- Mancha negra o roja plana en la base de la úlcera 1, 2
- Riesgo de resangrado: 10% 1
- NO requiere terapia endoscópica 1, 2
- Estos pacientes pueden ser dados de alta con inhibidores de bomba de protones orales 2
Forrest III - Base Limpia
- Base de úlcera limpia sin estigmas de hemorragia 1, 2
- Riesgo de resangrado: <5% 1
- NO requiere terapia endoscópica 1, 2
- Excelente pronóstico con tratamiento conservador 1
Implicaciones Terapéuticas Basadas en la Clasificación
Alto Riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa)
- Terapia endoscópica combinada obligatoria: inyección de epinefrina NUNCA como monoterapia, siempre combinada con coagulación térmica (sonda térmica, electrocoagulación bipolar) o clips mecánicos 1, 2
- Inhibidor de bomba de protones en dosis alta: bolo IV de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas post-endoscopia 2
Riesgo Intermedio (Forrest IIb)
- Considerar remoción endoscópica del coágulo 2
- Si se identifica lesión de alto riesgo subyacente, aplicar hemostasia 2
- Si no se remueve el coágulo, administrar inhibidores de bomba de protones en dosis alta 2
Bajo Riesgo (Forrest IIc, III)
- NO realizar hemostasia endoscópica 1, 2
- Inhibidores de bomba de protones orales estándar 2
- Considerar alta hospitalaria temprana en contextos clínicos seleccionados 2
Factores Endoscópicos Adicionales de Riesgo
Además de la clasificación de Forrest, otros hallazgos endoscópicos aumentan el riesgo de resangrado:
- Tamaño de úlcera >1-2 cm 1
- Localización: curvatura menor gástrica posterior y pared duodenal posterior 1
Advertencias Críticas
- La endoscopia debe realizarse SOLO después de lograr estabilización hemodinámica 1
- En pacientes con sangrado severo, considerar intubación endotraqueal antes de la endoscopia para prevenir aspiración pulmonar 1
- La endoscopia debe ser realizada por endoscopistas experimentados capaces de realizar procedimientos terapéuticos 1
- La inyección de epinefrina NUNCA debe usarse como monoterapia - siempre debe combinarse con una segunda modalidad hemostática 2