What is the treatment approach for a patient with malignancy-associated hypercalcemia?

Hipercalcemia de la Malignidad

Manejo Inicial Inmediato

El tratamiento de primera línea para la hipercalcemia de la malignidad consiste en hidratación agresiva con solución salina normal intravenosa seguida de ácido zoledrónico 4 mg IV, que es superior al pamidronato en eficacia y duración de respuesta. 1, 2

Algoritmo de Hidratación

• Administrar 2-3 litros de solución salina normal por día inicialmente, con bolos de 250-500 mL cada 15 minutos hasta lograr la rehidratación 1
• El objetivo es mantener un gasto urinario de 100-150 mL/hora para corregir la hipovolemia asociada a la hipercalcemia y promover la calciuresis 1, 2
• Continuar la hidratación para mantener una diuresis >2.5 L/día en adultos mientras se espera que los bifosfonatos hagan efecto 1
• Los diuréticos de asa (furosemida) solo deben administrarse después de corregir el volumen intravascular, y únicamente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos 2, 3

Tratamiento Definitivo con Bifosfonatos

• El ácido zoledrónico 4 mg IV infundido durante no menos de 15 minutos es el bifosfonato preferido 1, 2, 4
• Normaliza el calcio en aproximadamente 50% de los pacientes para el día 4, comparado con 33% con pamidronato 1, 2
• La dosis de 4 mg está recomendada para el tratamiento inicial; reservar la dosis de 8 mg solo para casos recurrentes o refractarios 1, 4
• El pamidronato 90 mg IV infundido durante 2 horas es una alternativa si el ácido zoledrónico no está disponible 2, 5

Clasificación de Severidad y Evaluación Diagnóstica

Estratificación por Severidad

• Hipercalcemia leve: 10-11 mg/dL 1
• Hipercalcemia moderada: 11-13.5 mg/dL 1
• Hipercalcemia severa: >14 mg/dL 1

Calcio Corregido

• Calcular el calcio corregido usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - albúmina del paciente (g/dL)] 1, 3, 4

Panel de Laboratorio Esencial

• Medir PTH intacta sérica, PTHrP, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, calcio, albúmina, magnesio, fósforo, creatinina y BUN 1, 3
• La hipercalcemia mediada por PTHrP se caracteriza por niveles suprimidos de PTH intacta y niveles bajos o normales de calcitriol 2

Situaciones Refractarias o Especiales

Denosumab para Casos Refractarios

• El denosumab 120 mg subcutáneo está indicado para hipercalcemia refractaria a bifosfonatos 1, 2
• Reduce el calcio sérico en 64% de los pacientes con hipercalcemia refractaria a bifosfonatos dentro de 10 días 1, 2
• Es preferido sobre los bifosfonatos en pacientes con enfermedad renal, ya que no requiere ajuste de dosis renal 1, 2

Calcitonina para Reducción Rápida

• La calcitonina proporciona un inicio de acción rápido (dentro de horas) pero tiene eficacia limitada 3
• Puede usarse como puente hasta que los bifosfonatos hagan efecto, especialmente en hipercalcemia severa 1
• Dosis: calcitonina-salmón 100 UI subcutánea o intramuscular cada 12 horas 3
• La taquifilaxia limita su uso a corto plazo 6, 7

Corticosteroides en Casos Selectos

• Los corticosteroides están indicados para hipercalcemia debida a absorción intestinal excesiva de calcio, como intoxicación por vitamina D, enfermedades granulomatosas, algunos linfomas y mieloma múltiple 2, 3
• Dosis: prednisona 20-40 mg/día oral o metilprednisolona IV equivalente 3
• Son efectivos en tumores que producen 1,25-dihidroxivitamina D 2, 6

Monitoreo y Parámetros de Seguridad

Vigilancia Durante la Fase Aguda

• Monitorear calcio sérico, creatinina y electrolitos (especialmente potasio y magnesio) cada 6-12 horas durante la fase aguda 1
• Medir creatinina sérica antes de cada dosis de ácido zoledrónico 1, 4
• Vigilar estrechamente los niveles de calcio post-tratamiento debido al mayor riesgo de hipocalcemia con denosumab comparado con bifosfonatos 1

Prevención de Complicaciones

• Realizar examen dental basal antes de iniciar terapia con bifosfonatos para prevenir osteonecrosis de mandíbula 1, 3
• Administrar suplemento oral de calcio 500 mg más vitamina D 400 UI diariamente durante el tratamiento con bifosfonatos 3, 4
• Evitar procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento con bifosfonatos 4

Consideraciones Pronósticas y Tratamiento del Cáncer Subyacente

• La mediana de supervivencia después del descubrimiento de hipercalcemia maligna en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes 1, 2
• Tanto la hipercalcemia como el delirio son factores pronósticos negativos independientes para la supervivencia en pacientes con cáncer 1
• El tratamiento de la malignidad subyacente es esencial para el control a largo plazo de la hipercalcemia 1, 6

Trampas Comunes a Evitar

• No usar dosis >4 mg de ácido zoledrónico para el tratamiento inicial 1, 3
• No administrar diuréticos de asa antes de completar la repleción de volumen 2, 3
• No usar solución de Ringer lactato en pacientes con trauma craneal severo 3
• Evitar AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con insuficiencia renal 3
• No restringir la ingesta de calcio excesivamente sin supervisión médica 3
• No confiar únicamente en el calcio corregido en lugar del calcio ionizado, ya que puede llevar a diagnósticos inexactos 3

Ajustes en Insuficiencia Renal

• En pacientes con insuficiencia renal severa, el denosumab es preferido sobre los bifosfonatos 1, 2, 3
• Para pacientes con aclaramiento de creatinina <60 mL/min, se requieren ajustes de dosis de ácido zoledrónico 4
• La hemodiálisis con solución libre de calcio o baja en calcio está reservada para hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal 2, 3