Hipercalcemia de Malignidad: Causas y Niveles
Mecanismos Fisiopatológicos y Causas
La hipercalcemia de malignidad ocurre en 10-25% de pacientes con cáncer, siendo más común en cáncer pulmonar de células escamosas, y se produce principalmente por cuatro mecanismos distintos. 1
1. Hipercalcemia Humoral Mediada por PTHrP (Más Común)
- La proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) es el mecanismo más importante, actuando como factor humoral que estimula la resorción ósea osteoclástica generalizada y aumenta la reabsorción tubular renal de calcio 2, 3, 4
- Este mecanismo se caracteriza por niveles suprimidos de PTH intacta y niveles bajos o normales de calcitriol 1
- Ocurre típicamente en carcinomas de células escamosas de pulmón o cabeza/cuello, y tumores genitourinarios como carcinoma de células renales u ovario 5
- Las metástasis esqueléticas pueden estar ausentes o ser mínimas en estos pacientes 5
2. Hipercalcemia Osteolítica Localizada
- La invasión extensa del hueso por células tumorales produce hipercalcemia mediante productos tumorales locales que estimulan la resorción ósea por osteoclastos 5
- Los tumores comúnmente asociados incluyen cáncer de mama y mieloma múltiple 5, 3
- Contrario a creencias previas, los mecanismos resortivos locales son causas menos comunes que la hipercalcemia humoral 6
3. Hipercalcemia Mediada por 1,25-Dihidroxivitamina D
- Algunos linfomas y tumores producen calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), aumentando la absorción intestinal de calcio 1, 2
- Requiere medición de niveles séricos de 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D para diagnóstico 1, 7
4. Hiperparatiroidismo Ectópico
- Producción de PTH por carcinoma paratiroideo o cánceres extraparatiroideos 2
- Mecanismo menos frecuente pero debe considerarse en el diagnóstico diferencial 2
Clasificación por Niveles de Severidad
La Sociedad Europea de Oncología Médica clasifica la hipercalcemia según niveles de calcio corregido: 7
- Leve: 10-11 mg/dL (2.5-2.75 mmol/L) 7
- Moderada: 11-13.5 mg/dL (2.75-3.37 mmol/L) 7
- Severa: >14 mg/dL (>3.5 mmol/L) 7
Cálculo del Calcio Corregido
Utilizar la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - albúmina del paciente (g/dL)] 7, ya que la hipoalbuminemia concomitante es común en pacientes con malignidad y el calcio total sérico puede no reflejar la severidad real 5
Presentación Clínica Según Severidad
Síntomas Leves a Moderados
- Poliuria y polidipsia (por defecto en la concentración urinaria) 1, 3
- Náuseas, vómitos y dolor abdominal 1
- Confusión y mialgia 1
- Deshidratación progresiva 3
Síntomas Severos (>14.0 mg/dL)
- Alteración del estado mental progresivo, estupor y coma 1, 2
- Bradicardia e hipotensión 1
- La deshidratación severa disminuye la tasa de filtración glomerular, aumentando la reabsorción renal de calcio y creando un ciclo de empeoramiento de la hipercalcemia sistémica 5
Evaluación Diagnóstica Esencial
Medir las siguientes concentraciones séricas para determinar el mecanismo subyacente: 1, 7, 8
- PTH intacta (iPTH) - estará suprimida en hipercalcemia mediada por PTHrP 1
- Proteína relacionada con PTH (PTHrP) 1, 7
- 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D (ambas juntas para precisión diagnóstica) 1, 7
- Calcio, albúmina, magnesio y fósforo 1, 7
- Creatinina y BUN para evaluar función renal 7
Consideraciones Pronósticas Importantes
La mediana de supervivencia después del descubrimiento de hipercalcemia maligna en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes 1, 7, lo que subraya la importancia de involucrar tempranamente a especialistas en hematología/oncología y cuidados paliativos para guiar las opciones de terapias dirigidas al cáncer y discutir el cuidado orientado al confort 2
Tanto la hipercalcemia como el delirio son factores pronósticos negativos independientes para la supervivencia en pacientes con cáncer 7, y el control efectivo a largo plazo de la hipercalcemia depende del tratamiento de la malignidad primaria 7, aunque esto frecuentemente no es posible debido al estado de progresión de la enfermedad 9