Falsos Positivos de Hipocortisolismo en Ayuno
Respuesta Directa
El ayuno NO causa falsos positivos en las pruebas de hipocortisolismo (insuficiencia suprarrenal); de hecho, las pruebas diagnósticas estándar para hipocortisolismo no requieren ayuno y pueden realizarse en cualquier momento del día según el protocolo específico. La confusión puede surgir porque las pruebas para hipercortisolismo (síndrome de Cushing) tienen consideraciones diferentes, pero para diagnosticar insuficiencia suprarrenal, el ayuno no es un factor que genere resultados falsamente positivos 1.
Contexto Clínico Importante
Las pruebas para hipocortisolismo evalúan si el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal puede producir cortisol adecuado, mientras que las pruebas para hipercortisolismo evalúan la producción excesiva de cortisol 1. Son evaluaciones completamente opuestas con diferentes consideraciones técnicas.
Factores que SÍ Causan Falsos Positivos en Pruebas de Hipocortisolismo
Uso de Corticosteroides Exógenos (Factor Más Importante)
Las mediciones de cortisol matutino en pacientes que toman activamente corticosteroides NO son diagnósticas porque el ensayo mide tanto el cortisol endógeno como los esteroides terapéuticos, con reactividad cruzada que varía según el ensayo 2, 3.
Los pacientes con corticosteroides tendrán cortisol matutino bajo como resultado de insuficiencia suprarrenal secundaria iatrogénica, con ACTH también suprimida—esto es esperado y no diagnóstico 2, 3.
Nunca intente confirmar hipocortisolismo mientras el paciente esté tomando prednisona, hidrocortisona, dexametasona, fluticasona inhalada u otros corticosteroides—espere hasta que el tratamiento se haya discontinuado con tiempo de lavado adecuado 2, 3.
Momento Inadecuado de la Muestra
El cortisol matutino debe obtenerse temprano en la mañana (8:00 AM) cuando los niveles son naturalmente más altos; las muestras tomadas más tarde en el día pueden ser falsamente bajas 1, 2.
Para cortisol salival nocturno, la muestra debe tomarse a la hora habitual de acostarse en lugar de exactamente a medianoche para disminuir resultados falsos positivos 1.
Condiciones que Afectan las Proteínas Transportadoras
Niveles disminuidos de globulina transportadora de corticosteroides (CBG) y albúmina, como en pacientes con síndrome nefrótico, pueden producir valores de cortisol total falsamente bajos 1.
La insuficiencia renal (CrCl <60 mL/min) puede afectar la interpretación del cortisol libre urinario 1.
Protocolo Diagnóstico Correcto para Hipocortisolismo
Pruebas Iniciales (Sin Requisito de Ayuno)
Obtenga cortisol sérico matutino emparejado (8:00 AM) y ACTH plasmática como pruebas de primera línea 2.
Incluya panel metabólico básico para evaluar hiponatremia (la hiperpotasemia estará ausente en insuficiencia suprarrenal secundaria) 2, 3.
Interpretación de Resultados
Cortisol basal <250 nmol/L (<9 μg/dL) con ACTH elevada en enfermedad aguda es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria 1, 2.
Cortisol matutino 5-10 μg/dL (140-275 nmol/L) con ACTH baja o inapropiadamente normal sugiere insuficiencia suprarrenal secundaria y requiere pruebas confirmatorias 2, 3.
Prueba de Estimulación con Cosintropina (Estándar de Oro)
Administre 0.25 mg (250 mcg) de cosintropina IV o IM, con medición de cortisol sérico basal, luego exactamente a los 30 y 60 minutos después de la administración 2.
Cortisol pico <500 nmol/L (<18 μg/dL) en 30 o 60 minutos es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal 2, 4.
Cortisol pico >550 nmol/L (>18-20 μg/dL) es normal y excluye insuficiencia suprarrenal 2.
Nota importante: Los umbrales específicos del ensayo son críticos—para el ensayo Abbott Architect, use 14.6 μg/dL a los 60 minutos en lugar del umbral histórico de 18 μg/dL para reducir falsos positivos 4.
Trampas Críticas a Evitar
No Retrase el Tratamiento de Emergencia
El tratamiento de sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda NUNCA debe retrasarse por procedimientos diagnósticos si el paciente está clínicamente inestable 2, 3.
Si hay sospecha de crisis suprarrenal, administre hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente más infusión de solución salina 0.9% a 1 L/hora 2.
Poblaciones Especiales
En pacientes con hiponatremia hipo-osmolar, la insuficiencia suprarrenal debe excluirse antes de diagnosticar SIADH, ya que ambas condiciones presentan hallazgos de laboratorio similares 2.
La hiponatremia está presente en 90% de casos de insuficiencia suprarrenal recién diagnosticados 2.
La ausencia de hiperpotasemia NO puede descartar insuficiencia suprarrenal, ya que está presente solo en aproximadamente 50% de los casos 2.
Consideraciones de Medicamentos
Los inductores de CYP3A4 (fenobarbital, carbamazepina, hierba de San Juan) pueden causar falsos positivos en la prueba de supresión con dexametasona, pero esto es relevante para hipercortisolismo, no hipocortisolismo 1.
Si necesita tratar crisis suprarrenal sospechada pero aún desea realizar pruebas diagnósticas posteriormente, use dexametasona 4 mg IV en lugar de hidrocortisona, ya que la dexametasona no interfiere con los ensayos de cortisol 2.
Resumen Algorítmico
- Suspenda todos los corticosteroides exógenos con tiempo de lavado adecuado antes de las pruebas 2, 3
- Obtenga cortisol matutino (8:00 AM) + ACTH + electrolitos 2
- Si cortisol <9 μg/dL con ACTH alta → insuficiencia suprarrenal primaria confirmada 2
- Si cortisol 5-10 μg/dL con ACTH baja → proceda con prueba de estimulación con cosintropina 2, 3
- Use umbrales específicos del ensayo para interpretación (14.6 μg/dL para Abbott, 18 μg/dL para ensayos policlonales históricos) 4
- Si inestable clínicamente → trate inmediatamente, no espere resultados de pruebas 2, 3