What is the dose of thrombolysis for a patient with a massive pulmonary embolism undergoing cardiopulmonary resuscitation?

Dose de Trombólise para TEP Maciço Durante RCP

Para TEP maciço confirmado durante parada cardiorrespiratória, administre alteplase 50 mg em bolus intravenoso, com opção de repetir o bolus após 15 minutos se necessário. 1

Regimes de Dosagem Recomendados

Durante Parada Cardíaca Ativa (RCP em andamento)

• Alteplase 50 mg IV em bolus é o regime preferido durante RCP ativa 1
• Pode-se repetir o bolus de 50 mg após 15 minutos se não houver retorno da circulação espontânea 1
• A administração deve ser feita por via periférica, sem necessidade de cateter de artéria pulmonar 2, 3

Para Pacientes Hemodinamicamente Instáveis (mas não em parada)

• Alteplase 100 mg infundido em 2 horas é o regime padrão 1, 2, 3
• Regime alternativo: tenecteplase em dose única baseada no peso 1
• Regime alternativo: alteplase 0,6 mg/kg em 15 minutos 1

Justificativa Baseada em Evidências

Por Que 50 mg em Bolus Durante RCP?

• A administração precoce de trombolíticos está associada a melhores desfechos de ressuscitação comparado ao uso após falha do ACLS convencional 1
• Estudos observacionais mostram taxas de sobrevida inicial de 55-100% após administração em bolus durante RCP 4
• A trombólise pode ser benéfica mesmo quando compressões torácicas foram realizadas (Classe IIa, LOE C-LD) 1

Evidências de Eficácia

• Séries de casos demonstram que 36,3% a 67% dos pacientes em parada cardíaca por TEP maciço recuperam circulação espontânea após trombólise durante RCP 5, 6
• A sobrevida em 24 horas foi significativamente maior no grupo trombolisado (53% vs 23%, P=0,01) 6
• Aproximadamente 92% dos pacientes respondem à trombólise com melhora clínica e ecocardiográfica em 36 horas 2

Manejo de Anticoagulação Concomitante

• Durante a administração do bolus de 50 mg: não é necessário suspender heparina previamente iniciada 1
• Após infusão de 100 mg em 2 horas (pacientes estáveis): suspender heparina durante a infusão e reiniciar após 3 horas quando TTPA < 2x o limite superior da normalidade 1, 3
• Seguir com heparina não fracionada em infusão contínua ajustada por peso 1

Considerações Importantes Sobre Contraindicações

Contraindicações Relativas Durante TEP Fulminante

• As contraindicações padrão à trombólise devem ser desconsideradas em TEP com risco de morte 1
• Dado o prognóstico extremamente ruim do TEP fulminante sem terapia direcionada ao trombo, a necessidade de intervenção potencialmente salvadora supera os riscos 1
• A mortalidade do TEP maciço sem tratamento trombolítico é de 65-90% 1

Risco de Sangramento

• Sangramento maior ocorre em aproximadamente 13-25% dos pacientes 2, 6
• Hemorragia intracraniana/fatal ocorre em aproximadamente 1,8-2% 2
• Importante: não houve diferença significativa na taxa de sangramento maior entre pacientes com RCP ≤10 minutos vs >10 minutos (25% vs 25%, P=0,99) 6
• Nenhuma mortalidade foi atribuída diretamente às complicações hemorrágicas do tratamento trombolítico 5

Algoritmo de Decisão Clínica

TEP Confirmado + Parada Cardíaca

1. Iniciar RCP imediatamente 1
2. Administrar alteplase 50 mg IV em bolus 1
3. Reavaliar aos 30 minutos 1
4. Considerar segundo bolus de 50 mg se sem resposta após 15 minutos 1

TEP Confirmado + Deterioração Hemodinâmica (sem parada)

1. Contatar especialista 1
2. Administrar alteplase 50 mg IV em bolus ou 100 mg em 2 horas 1

TEP Confirmado + Condição Estável com Disfunção VD

1. Administrar alteplase 100 mg em 90-120 minutos (regime acelerado de IAM) 1, 2, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não aguardar confirmação angiográfica: a confirmação por ecocardiografia, CTPA ou alta probabilidade clínica é suficiente para iniciar trombólise 1, 3
• Não atrasar por contraindicações relativas: em TEP fulminante, o benefício supera os riscos 1
• Não usar doses reduzidas: regimes de dose plena são necessários para eficácia em TEP maciço 1
• Não esquecer de prolongar RCP: a trombólise pode levar 30-60 minutos para restaurar circulação, portanto RCP prolongada é necessária 4, 5, 6

Alternativas Terapêuticas

• Embolectomia cirúrgica ou percutânea mecânica são opções razoáveis (Classe IIa, LOE C-LD) quando disponíveis 1
• ECPR (ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea) pode ser considerada em centros com capacidade 1, 7
• Dados comparativos não estão disponíveis para recomendar uma estratégia sobre outra 1