Splenorenal Şant: Endikasyonlar ve Cerrahi Teknik
Kime Yapılır
Distal splenorenal şant (Warren şantı), Child-Pugh sınıf A veya B sirotik hastalarda, özofagus varislerinden tekrarlayan kanama geçiren ve endoskopik/medikal tedaviye dirençli olan hastalara uygulanır. 1
Primer Endikasyonlar
Refrakter variseal kanama: Portal hipertansiyona bağlı tekrarlayan özofagus veya gastrik varis kanaması olan ve endoskopik tedavi ile kontrol altına alınamayan Child-Pugh A veya B hastalar 1, 2
TIPS başarısızlığı: TIPS disfonksiyonu veya başarısızlığı sonrası alternatif olarak düşünülebilir 3
Profilaktik endikasyonlar: Child A veya B hastalarda, 5 mm'den büyük varisler veya "cherry red spots" gibi yüksek riskli endoskopik bulgular varlığında 2
Özel Durumlar
Splenik ven trombozu: Sinistral portal hipertansiyona bağlı gastrik varis kanamasında splenektomi ile birlikte uygulanabilir (başarı oranı %100) 4
Psikososyal faktörler: Uyumsuz hastalar, madde bağımlılığı olanlar veya uzak bölgelerde yaşayan ve endoskopi/TIPS gibi tedavilere düzenli erişimi olmayan hastalarda ideal bir seçenektir 3
Kontrendikasyonlar
Yüksek MELD skoru: MELD >20 olan hastalarda mortalite riski belirgin artar; bu hastalarda TIPS veya BRTO tercih edilmelidir 1
Child-Pugh C: İleri karaciğer yetmezliği olan hastalarda operatif mortalite yüksektir 2
Nasıl Yapılır
Cerrahi Teknik: Distal Splenorenal Şant (Warren Şantı)
Distal splenorenal şant, splenik venin sol renal vene end-to-side anastomozu ile oluşturulur ve gastroözofageal varisleri selektif olarak dekomprese ederken portal venöz akımı korumayı amaçlar. 5
Orijinal Warren Tekniği
Splenektomi: Dalak çıkarılır ve splenik ven mobilize edilir 2, 5
Venöz diseksiyon: Sol renal ven ortaya konur ve splenik ven sol renal vene anastomoz için hazırlanır 5
Anastomoz: Splenik ven distal ucu sol renal vene end-to-side olarak anastomoz edilir 5
Devaskülarizasyon: Koroner ven ve kısa gastrik damarlar bağlanarak portal ve splenik dolaşım arasındaki kollateraller kesilir 5
Modifiye Teknik
ePTFE greft interpozisyonu: 36 hastada genişletilmiş politetrafloroetilen (ePTFE) greft kullanılarak modifiye şant uygulanmıştır 2
Avantajları: Anatomik varyasyonlarda veya yetersiz ven uzunluğunda teknik kolaylık sağlar 2
Cerrahi Sonuçlar
Açıklık oranı: %94.1 şant açıklığı ile mükemmel uzun dönem sonuçlar 2
Rekanama oranı: %3.8-12 arasında düşük rekanama riski 2, 5, 6
Ensefalopati: %12-14.7 oranında, nonselektif şantlara göre belirgin düşük (%52'ye karşı %12, p<0.001) 5, 6
Operatif mortalite: Elektif olgularda %2.5-3.4, acil olgularda %11.1 2
Portal akım korunması: Hastaların %88'inde hepatik portal perfüzyon korunur (nonselektif şantlarda sadece %5) 5
Kritik Teknik Noktalar
Kan kaybı kontrolü: <500 mL kan kaybı, uzun dönem sağkalımda 4 kat iyileşme ile ilişkilidir (HR 3.95, p<0.013) 6
Ortalama transfüzyon: 1.3 ünite eritrosit süspansiyonu, hastaların %44'ü transfüzyon gerektirmez 3
Hastanede kalış: Ortalama 12.7 gün (postoperatif 9 gün) 3
TIPS ile Karşılaştırma
Henderson ve arkadaşlarının 140 hastalık prospektif randomize çalışmasında, distal splenorenal şant ile TIPS arasında rekanama, ensefalopati veya sağkalım açısından fark bulunmamış, ancak TIPS grubunda şant disfonksiyonu ve reintervensyon ihtiyacı anlamlı derecede yüksek saptanmıştır. 1
Şant açıklığı: Cerrahi şant TIPS'e göre daha uzun süre açık kalır (45 ay vs 22 ay, p=0.04) 1
Reintervensyon: TIPS grubunda anlamlı derecede daha fazla 1
Maliyet: 5 yıllık takipte TIPS hafif maliyet avantajlı ancak fark minimal 1
Önemli Uyarılar
Kapalı ePTFE stentler: Modern TIPS çalışmalarında kapalı stentler kullanılmaktadır; eski çalışmalardaki bare metal stent sonuçları güncel TIPS performansını yansıtmayabilir 1
Cerrahi deneyim: Bu prosedür deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır; genel cerrahların armamentariumundan büyük ölçüde kaybolmuştur 1
Alkol nüksü: Postoperatif dönemde alkolizme dönüş, kötü prognozun tek bağımsız prediktörüdür (HR 2.66, p>0.001) 6