What are the criteria for initiating Prisma (Continuous Renal Replacement Therapy) therapy in pediatric patients with acute kidney injury or renal failure?

Criterios para Terapia de Sustitución Renal con PRISMA en Pediatría

La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) con PRISMA debe iniciarse en pacientes pediátricos cuando presentan lesión renal aguda (LRA) estadio 3 según criterios pRIFLE, sobrecarga de líquidos ≥10% que no responde a diuréticos, o complicaciones metabólicas graves que amenazan la vida. 1, 2

Criterios de Inicio de TRRC

Indicaciones Absolutas

• Sobrecarga de líquidos ≥10% después de la resucitación del shock, cuando el paciente no puede mantener el balance de líquidos con diuresis nativa o pérdidas extrarrenales 1
• LRA estadio 3 definida por criterios pRIFLE: disminución de la TFG estimada >35%, aumento de creatinina sérica, o anuria por >12 horas 3, 2
• Complicaciones metabólicas graves: hiperkalemia refractaria, acidosis metabólica severa, o uremia sintomática 3

Criterios pRIFLE para Estadificación de LRA

Los criterios pRIFLE son específicos para población pediátrica y difieren significativamente de los criterios KDIGO para adultos 3, 2:

• Riesgo: Disminución de TFG estimada del 25%
• Lesión: Disminución de TFG estimada del 50%
• Falla: Disminución de TFG estimada del 75% o TFG <35 mL/min/1.73 m²
• Pérdida: Necesidad de TRR por >4 semanas
• Estadio terminal: Necesidad de TRR por >3 meses 3

Consideraciones Especiales en Pacientes Sépticos

Para pacientes pediátricos con shock séptico, considere iniciar TRRC dentro de las primeras 48 horas de admisión, ya que el inicio temprano se ha asociado con mejor supervivencia (61% vs 33%) 1

Parámetros Técnicos del PRISMA en Pediatría

Flujo Sanguíneo

• 3-6 mL/kg/min según el tamaño del paciente 1
• Los flujos más altos mejoran la longevidad del filtro pero deben balancearse con la estabilidad hemodinámica 1
• Las limitaciones del acceso vascular (tamaño del catéter) deben considerarse al determinar el flujo 1

Tasa de Líquido de Reemplazo

• 20-25 mL/kg/hora para la mayoría de los pacientes 1
• 30-35 mL/kg/hora para pacientes sépticos o con estados hipercatabólicos 1
• Evite tasas >35 mL/kg/hora ya que la hemofiltración de alto volumen no ha demostrado beneficio en mortalidad y puede aumentar complicaciones como hiperglucemia 1
• Prefiera administración pre-dilución en pacientes con coagulación frecuente del filtro 1

Tasa de Dializado

• 20-25 mL/kg/hora para modalidades CVVHD o CVVHDF 1
• Use bicarbonato en lugar de lactato como buffer, especialmente en pacientes con shock circulatorio, falla hepática o acidemia láctica 1
• En niños pequeños, ajuste la tasa para mantener el equilibrio ácido-base y la homeostasis electrolítica 1

Consideraciones para el Filtro HF20

El filtro Prismaflex™ HF20 tiene un volumen extracorpóreo de solo 60 mL, lo que proporciona beneficio tecnológico para niños más pequeños 4:

• Indicado para pacientes de 8-20 kg 4
• Demostró reducción media del nitrógeno ureico en sangre de 58.12% a las 24 horas 4
• Tasa de efluente normalizada acumulativa mediana de 60.8 mL/kg/h a las 24 horas 4

Remoción de Líquidos

Enfoque Gradual

Apunte a una reducción gradual del estado de sobrecarga de líquidos, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables 1:

• Monitoree perfusión, presión venosa central, volumen telediastólico por ecocardiografía, y mantenimiento de presión de perfusión normal para la edad 1
• Mantenga gasto urinario >1 mL/kg/h 1
• Mantenga índice cardíaco entre 3.3-6.0 L/min/m² 1
• Mantenga ScvO₂ >70% 1
• Mantenga llenado capilar ≤2 segundos 1

Trampa Crítica

Evite la remoción rápida de líquidos que podría precipitar inestabilidad hemodinámica, particularmente en pacientes con disfunción cardíaca o dependencia de vasopresores 1

Monitoreo Durante TRRC

Parámetros Esenciales

• Monitoree la dosis administrada frecuentemente para asegurar que se alcance la dosis prescrita 1
• Evalúe regularmente el rendimiento del filtro para lograr: equilibrio electrolítico, equilibrio ácido-base, depuración de solutos y balance de líquidos 1
• Monitoree complicaciones comunes: anormalidades electrolíticas, inestabilidad hemodinámica e hipotermia 1

Evaluación Post-TRRC

Evalúe a los pacientes 3 meses después de la LRA para determinar resolución, aparición nueva o empeoramiento de enfermedad renal crónica preexistente 3

Consideraciones Especiales en Neonatos

Los neonatos presentan desafíos únicos 3:

• La creatinina sérica inmediatamente después del nacimiento refleja los niveles maternos 3
• Muchos neonatos no han alcanzado el desarrollo completo de la masa renal al nacer 3
• La LRA en neonatos a menudo se asocia con gasto urinario alto, lo que puede pasar desapercibido 3
• Un aumento de 0.3 mg/dL en creatinina sérica debe desencadenar preocupación incluso en el contexto de creatinina materna basal 3

Pitfalls Comunes a Evitar

• Nunca retrase el inicio de TRRC esperando recuperación espontánea en pacientes con sobrecarga de líquidos ≥10% y LRA estadio 3 1
• Nunca use criterios de adultos sin modificación en población pediátrica; siempre use pRIFLE 2
• Nunca ignore las limitaciones del acceso vascular al prescribir flujos sanguíneos 1
• Nunca permita que la osmolalidad disminuya más rápido de 3 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral 3, 5