Tratamiento Oral de la Celulitis
Para celulitis leve a moderada no purulenta, el tratamiento de primera línea es monoterapia con betalactámicos: cefalexina 500 mg cada 6 horas, dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas, o amoxicilina, durante 5 días si hay mejoría clínica. 1
Selección del Antibiótico Oral
Opciones de Primera Línea (Celulitis No Purulenta)
Los betalactámicos son el estándar de atención con una tasa de éxito del 96%, ya que la mayoría de los casos son causados por estreptococos beta-hemolíticos (especialmente Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus sensible a meticilina 1, 2, 3:
- Cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas (cuatro veces al día) 1, 4
- Dicloxacilina 250-500 mg vía oral cada 6 horas 1
- Amoxicilina (dosis estándar) 1
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día proporciona cobertura adicional contra estafilococos productores de betalactamasas 1, 4
La cobertura para MRSA NO es necesaria rutinariamente, incluso en áreas con alta prevalencia de MRSA comunitario, porque MRSA es una causa poco común de celulitis típica no purulenta 1, 4, 3.
Cuándo Agregar Cobertura para MRSA
Agregue antibióticos activos contra MRSA SOLAMENTE cuando estén presentes factores de riesgo específicos 1, 4:
- Trauma penetrante o uso de drogas intravenosas 1, 2
- Drenaje purulento o exudado visible 1
- Evidencia de infección por MRSA en otro sitio o colonización nasal conocida 1
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre, taquicardia, hipotensión 1
- Falla del tratamiento con betalactámicos después de 48-72 horas 1
Opciones orales cuando se requiere cobertura para MRSA:
- Clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas (monoterapia que cubre tanto estreptococos como MRSA) 1, 4 — usar solo si la resistencia local a clindamicina es <10% 1
- Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS un betalactámico (cefalexina, penicilina o amoxicilina) 1, 4
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día MÁS un betalactámico 1
- Linezolid 600 mg vía oral dos veces al día (reservado para casos complicados debido al costo) 1, 5
Trampa Crítica: Nunca Use Doxiciclina o TMP-SMX Como Monoterapia
La doxiciclina y el TMP-SMX carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos y NUNCA deben usarse solos para celulitis típica 1. Siempre deben combinarse con un betalactámico cuando se necesita cobertura para MRSA 1.
Duración del Tratamiento
Trate durante exactamente 5 días si ha ocurrido mejoría clínica (reducción del eritema, calor y sensibilidad, paciente afebril) 1, 4. Extienda el tratamiento más allá de 5 días SOLAMENTE si los síntomas no han mejorado dentro de este período 1, 4.
Los cursos tradicionales de 7-14 días ya no son necesarios para casos no complicados, ya que la evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad demuestra que los cursos de 5 días son tan efectivos como los de 10 días 1, 4.
No extienda reflexivamente el tratamiento a 7-10 días basándose únicamente en eritema residual, ya que cierta inflamación persiste incluso después de la erradicación bacteriana 1.
Consideraciones Especiales para Alergias
Alergia a Penicilina
- Cefalexina sigue siendo una opción para pacientes con alergia a penicilina (excepto reacciones de hipersensibilidad inmediata), ya que la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es solo del 2-4% 1
- Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas es ideal para pacientes con alergia verdadera a penicilina, proporcionando cobertura de un solo agente para estreptococos y MRSA 1, 4
Alergia a Cefalosporinas
- Penicilina V 250-500 mg vía oral cuatro veces al día para pacientes con alergia aislada a cefalosporinas 1
- Clindamicina como alternativa 1, 4
- Las penicilinas con cadenas laterales diferentes pueden usarse de manera segura en pacientes con alergia a cefalosporinas 1
Alergia a Penicilina Y Sulfonamidas
Clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas durante 5 días es la opción óptima, proporcionando cobertura de un solo agente para estreptococos y MRSA sin necesidad de terapia combinada 1.
Medidas Complementarias Esenciales
Estas intervenciones aceleran la recuperación y previenen la recurrencia 1, 4:
- Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día para promover el drenaje gravitacional del edema 1, 4
- Examinar los espacios interdigitales de los dedos del pie en busca de tiña pedis, fisuras, descamación o maceración, y tratar para erradicar la colonización 1, 4
- Tratar condiciones predisponentes: insuficiencia venosa, linfedema, edema crónico, eczema, obesidad 1, 4
- Considerar corticosteroides sistémicos (prednisona 40 mg al día durante 7 días) en adultos no diabéticos, aunque la evidencia es limitada 1, 6
Criterios de Hospitalización
Hospitalice si está presente alguno de los siguientes 1, 4:
- Criterios de SIRS (fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm) 1
- Hipotensión, confusión o alteración del estado mental 1
- Inmunocompromiso severo o neutropenia 1
- Preocupación por infección necrotizante o más profunda 1
- Falla del tratamiento ambulatorio después de 24-48 horas 1
Para celulitis severa con toxicidad sistémica, se requiere terapia combinada de amplio espectro: vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas durante 7-10 días 1.
Prevención de Celulitis Recurrente
Para pacientes con 3-4 episodios por año a pesar del manejo óptimo de los factores de riesgo, considere fuertemente antibióticos profilácticos 1:
- Penicilina V 250 mg vía oral dos veces al día durante 4-52 semanas 1
- Eritromicina 250 mg vía oral dos veces al día como alternativa 1
- Penicilina benzatínica intramuscular cada 2-4 semanas 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Evaluar la gravedad: ¿Hay signos sistémicos (fiebre, hipotensión, confusión)? → Hospitalizar para terapia IV 1
Evaluar factores de riesgo para MRSA: ¿Trauma penetrante, drenaje purulento, uso de drogas IV, SIRS? 1
Duración del tratamiento: 5 días si hay mejoría clínica; extender solo si no hay mejoría 1, 4
Reevaluar en 24-48 horas: Si no hay mejoría, considerar organismos resistentes, condiciones que imitan la celulitis o complicaciones subyacentes 1
Implementar medidas complementarias: Elevación, tratar tiña pedis, manejar edema/insuficiencia venosa 1, 4