Tratamiento de la Fisura Anal
Manejo Inicial Conservador
Todas las fisuras anales agudas deben recibir manejo conservador como tratamiento de primera línea, ya que aproximadamente el 50% sanan en 10-14 días con este enfoque. 1
El tratamiento conservador incluye:
- Suplementación de fibra de 25-30g diarios para ablandar las heces y minimizar el trauma anal 1
- Ingesta adecuada de líquidos para prevenir el estreñimiento 1
- Baños de asiento con agua tibia para promover la relajación del esfínter 1
- Analgésicos tópicos (lidocaína al 5%) para el control del dolor 1
Evaluación de Ubicación: Punto Crítico
Antes de iniciar cualquier tratamiento, examine la ubicación de la fisura:
- Las fisuras típicas ocurren en la línea media posterior en el 90% de los casos 1
- Las fisuras en ubicación lateral o múltiples fisuras requieren evaluación urgente para descartar enfermedad de Crohn, VIH, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis, leucemia o cáncer antes de iniciar tratamiento 2
- Las fisuras anteriores ocurren en 10% de mujeres versus 1% de hombres 1
Tratamiento Farmacológico para Fisuras Crónicas
Si la fisura persiste después de 2 semanas de manejo conservador, proceda con tratamiento farmacológico específico:
Primera Línea Farmacológica
La crema de diltiazem al 2% aplicada dos veces al día durante 8 semanas es la terapia farmacológica de primera línea, logrando tasas de curación del 48-75% sin los efectos secundarios de cefalea asociados con nitroglicerina 1
Alternativamente:
- Nifedipina al 0.3% con lidocaína al 1.5% aplicada tres veces al día logra 95% de curación después de 6 semanas 1
- Nitroglicerina tópica (GTN) muestra tasas de curación del 25-50% pero causa cefaleas en muchos pacientes 1, 3
Segunda Línea Farmacológica
La inyección de toxina botulínica demuestra tasas de curación del 75-95% con baja morbilidad y debe considerarse si falla el tratamiento tópico 1, 4
Tratamiento Quirúrgico
La esfinterotomía interna lateral (EIL) permanece como el estándar de oro para fisuras crónicas que no responden a 6-8 semanas de terapia médica, con tasas de curación >95% y tasas de recurrencia del 1-3% 1, 5, 3
Indicaciones para Cirugía
- Falla del tratamiento médico después de 6-8 semanas 1
- Fisuras agudas con dolor severo que hace intolerable el cuidado conservador 1
- Fisuras crónicas con signos de cronicidad (etiqueta centinela, papila hipertrofiada, fibrosis) 6
Contraindicaciones Absolutas
- La dilatación anal manual está absolutamente contraindicada debido a tasas inaceptablemente altas de incontinencia permanente del 10-30% 1, 5
- Nunca realizar cirugía en fisuras agudas sin antes intentar manejo conservador 1
- Nunca realizar EIL sin descartar patología atípica 1
Complicaciones Quirúrgicas
- Complicaciones relacionadas con la herida (fístula, sangrado, absceso, herida que no cicatriza) ocurren hasta en 3% de pacientes 1
- Riesgo pequeño de defectos menores de incontinencia permanente, significativamente menor que con dilatación manual 1
Advertencias Importantes
- No usar hidrocortisona más allá de 7 días debido al riesgo de adelgazamiento y atrofia de la piel perianal, lo cual puede empeorar la fisura 1
- El aceite de coco no tiene acción farmacológica para reducir el tono del esfínter o aumentar el flujo sanguíneo local, proporcionando solo lubricación superficial 1