What is the recommended dose of remifentanil for a critically ill adult patient in the ICU?

Dosis Remifentanil untuk Perawatan Kritis di ICU

Untuk pasien dewasa sakit kritis di ICU, remifentanil harus dimulai dengan dosis 0,1-0,4 mcg/kg/menit dan dititrasi berdasarkan respons klinis menggunakan skala nyeri dan sedasi yang tervalidasi. 1

Dosis Awal dan Titrasi

Mulai dengan dosis rendah dan tingkatkan secara bertahap:

• Dosis awal: 0,1-0,15 mcg/kg/menit untuk analgesia dan sedasi pada pasien ventilasi mekanik 2, 3
• Rentang dosis efektif: 0,05-0,25 mcg/kg/menit, dengan dosis optimal biasanya ≤0,05 mcg/kg/menit untuk mencapai ketenangan dan adaptasi ventilator yang baik 3
• Titrasi: Tingkatkan dalam langkah 0,05 mcg/kg/menit setiap 30 menit berdasarkan kebutuhan klinis 2

Strategi Dosis Berdasarkan Tujuan Klinis

Untuk Analgesia dan Sedasi Rutin

• Dosis pemeliharaan: 0,1-0,2 mcg/kg/menit untuk analgesia berkelanjutan di ICU 4
• Dosis ini efektif mencapai Ramsay Sedation Score 2-3 (pasien sadar, kooperatif, atau responsif terhadap perintah) 2
• Pada dosis ≤0,05 mcg/kg/menit, pasien tetap dapat dibangunkan dan beradaptasi dengan ventilator tanpa supresi napas 3

Untuk Sedasi Dalam

• Dosis lebih tinggi: 0,15-0,25 mcg/kg/menit dapat digunakan untuk sedasi lebih dalam 2, 5
• Namun, dosis >0,05 mcg/kg/menit dapat menyebabkan supresi drive respirasi pada beberapa pasien dan memerlukan ventilasi mekanik terkontrol 3

Untuk Manajemen Nyeri Prosedural

• Dosis bolus: 1 mcg/kg dapat diberikan setiap 2-5 menit untuk nyeri prosedural 4
• Pedoman Society of Critical Care Medicine merekomendasikan penggunaan opioid dengan dosis efektif terendah untuk manajemen nyeri prosedural 6

Pertimbangan Penting dalam Praktik Klinis

Kebutuhan Sedatif Tambahan

• 63% pasien memerlukan sedatif tambahan (midazolam atau klonidin) untuk sedasi adekuat 2
• Jika analgesia cukup tetapi sedasi tidak adekuat, berikan bolus midazolam 1-3 mg atau infus klonidin 0,5 mcg/kg/jam 2
• Propofol dapat ditambahkan dengan dosis 0,5 mg/kg/jam jika diperlukan untuk mencapai sedasi optimal 7

Keuntungan Farmakokinetik Unik

• Metabolisme independen organ: Remifentanil dimetabolisme oleh esterase plasma non-spesifik, menghasilkan offset aksi yang cepat dan dapat diprediksi 1
• Context-sensitive half-time pendek: Tidak berubah dengan durasi infusi, berbeda dengan fentanil atau morfin 1
• Pemulihan cepat: 67% pasien dapat diekstubasi dalam 15 menit setelah penghentian infus, dan 87% dalam 45 menit 2

Peringatan Kritis dan Manajemen Transisi

Manajemen Nyeri Pasca-Penghentian

Ini adalah perangkap paling penting: Karena offset remifentanil yang sangat cepat, pasien mengalami nyeri lebih lama selama dan setelah ekstubasi dibandingkan dengan fentanil 7

Strategi transisi wajib:

• Berikan analgesik kerja panjang (seperti piritramid 3-5 mg atau morfin) 20 menit sebelum penghentian remifentanil 2
• Tambahkan analgesik non-opioid (metamizol atau propacetamol) untuk nyeri postoperatif 2
• Tanpa transisi proaktif ini, pasien akan mengalami nyeri signifikan (10,2% vs 3,6% waktu postekstubasi dengan fentanil) 7

Efek Samping yang Perlu Dimonitor

• Bradikardia dan hipotensi: Terjadi pada beberapa pasien, terutama dengan dosis >0,05 mcg/kg/menit 3
• Supresi drive respirasi: Dapat terjadi pada dosis >0,05 mcg/kg/menit pada 4 dari 10 pasien 3
• Pruritus berat: Dilaporkan pada beberapa pasien 3
• Penggunaan atropin dapat mengurangi potensi bradikardia 4

Rekomendasi Berdasarkan Bukti Terkuat

Pedoman Society of Critical Care Medicine 2018 merekomendasikan remifentanil sebagai salah satu opioid pilihan (bersama fentanil, hydromorphone, dan morfin) untuk manajemen nyeri pada pasien dewasa sakit kritis 6. European Society of Cardiology merekomendasikan remifentanil sebagai agen lini pertama untuk analgesia dan sedasi pada pasien dewasa dengan ventilasi mekanik, terutama dalam strategi analgesia-first sedation 1.

Algoritma titrasi otomatis dengan target BIS 40-60 menunjukkan hasil superior dibandingkan administrasi manual, dengan 77% vs 36% waktu dalam sedasi adekuat dan pengurangan konsumsi propofol hingga 50% 5. Namun, meta-analisis menunjukkan bahwa meskipun remifentanil mengurangi waktu ekstubasi sebesar 2 jam, tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas, durasi ventilasi mekanik, atau lama rawat ICU 8.