Is sertraline (SSRI) an effective alternative treatment for a patient with Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) who has not responded to clomipramine or experiences significant side effects?

Sertraline als Alternatief voor Clomipramine bij OCD

Sertraline is een effectief en veiliger alternatief voor patiënten met OCD die niet reageren op of significante bijwerkingen ervaren van clomipramine, met vergelijkbare werkzaamheid maar superieure tolerabiliteit. 1, 2

Bewijs voor Sertraline bij OCD

Werkzaamheid

• Sertraline is FDA-goedgekeurd voor de behandeling van OCD bij volwassenen, met bewezen effectiviteit in drie multicenter placebo-gecontroleerde studies 3
• In klinische trials ervaarden patiënten op sertraline 50-200 mg/dag gemiddelde reducties van 4-7 punten op de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS), significant groter dan placebo 3
• Langetermijnstudies tonen dat sertraline effectiviteit behoudt gedurende 28 weken na initiële respons, met significant lagere relapse rates vergeleken met placebo 3

Directe Vergelijking met Clomipramine

• In een head-to-head studie toonde sertraline grotere werkzaamheid dan clomipramine in de intent-to-treat analyse: 50.8% verbetering op Y-BOCS voor sertraline versus 42.9% voor clomipramine (P < 0.05) 2
• Cruciaal: Dit verschil wordt bijna volledig verklaard door het veel hogere aantal uitvallers bij clomipramine (26%) versus sertraline (11%) vanwege bijwerkingen (P < 0.05) 2
• Bij patiënten die de behandeling konden tolereren, waren beide middelen vergelijkbaar effectief 4

Dosering en Behandelstrategie

Initiële Behandeling

• Start met 50 mg eenmaal daags voor OCD, in tegenstelling tot 25 mg voor paniekstoornis 3
• Patiënten die niet reageren op 50 mg kunnen baat hebben bij dosisverhoging tot maximaal 200 mg/dag 3
• Gemiddelde effectieve dosis in klinische trials was 185-186 mg/dag voor completers 3
• Dosiswijzigingen niet vaker dan elke week vanwege de 24-uurs eliminatiehalfwaardetijd 3

Tijdlijn voor Respons

• Volledige therapeutische effecten kunnen vertraagd zijn tot 5 weken of langer, met maximale verbetering rond week 12 5
• Wacht minimaal 8-12 weken op de doeldosis voordat behandelfalen wordt geconcludeerd 1
• Vroege respons tussen week 2-4 voorspelt uiteindelijk behandelsucces 1

Onderhoudsfase

• Handhaaf behandeling voor minimaal 12-24 maanden na remissie vanwege hoog relapse risico na discontinuatie 1, 3
• Periodieke herbeoordeling is noodzakelijk om de noodzaak van langdurige behandeling te bepalen 3

Veiligheid en Tolerabiliteit

Bijwerkingenprofiel

• Meest frequente bijwerkingen van sertraline: diarree (12%) en misselijkheid (12%) 2
• Significant beter getolereerd dan clomipramine, dat droge mond (20%), angst (17%), obstipatie (16%), misselijkheid (15%) en somnolentie (11%) veroorzaakt 2
• Sertraline heeft geen anticholinerge effecten, in tegenstelling tot clomipramine 5

Belangrijke Veiligheidsoverwegingen

• Geen dosisaanpassing nodig bij nierfunctiestoornissen (CLcr 10-60 mL/min of hemodialyse) 3
• Monitor voor serotoninesyndroom, vooral bij combinatie met andere serotonerge middelen 1
• Sertraline heeft minder drug-drug interacties dan sommige andere SSRI's zoals fluoxetine 5

Wanneer Sertraline te Overwegen

Primaire Indicaties voor Switch

• Onvoldoende respons op clomipramine na adequate trial (8-12 weken op therapeutische dosis) 1
• Significante bijwerkingen van clomipramine die therapietrouw bedreigen, inclusief anticholinerge effecten, sedatie, of cardiovasculaire effecten 1, 2
• Patiënten met cardiovasculaire risicofactoren waar tricyclische antidepressiva gecontra-indiceerd zijn 1

Behandelalgoritme

1. Eerste lijn: Start sertraline 50 mg/dag als SSRI-naïeve patiënt of bij switch van clomipramine 1, 3
2. Titratie: Verhoog elke 1-2 weken met 50 mg stappen tot 150-200 mg/dag indien nodig 1, 3
3. Evaluatie: Beoordeel respons na 8-12 weken op doeldosis met gestandaardiseerde schalen (Y-BOCS) 1
4. Bij onvoldoende respons: Overweeg toevoeging van CGT met exposure en response preventie (ERP), wat grotere effectgroottes heeft dan medicatie-augmentatie alleen 1
5. Bij persisterende resistentie: Overweeg augmentatie met atypische antipsychotica (risperidon, aripiprazol) of glutamaterge middelen (N-acetylcysteïne) 1

Belangrijke Kanttekeningen

• Clomipramine blijft een optie voor patiënten die falen op meerdere SSRI's, maar wordt gereserveerd als tweede- of derdelijnsmiddel vanwege veiligheidsprofiel 1
• Combinatie SSRI + clomipramine is mogelijk maar vereist zorgvuldige monitoring vanwege farmacokinetische interacties die clomipramine-spiegels kunnen verhogen 6
• CGT met ERP toevoegen heeft sterkere evidence dan medicatie-augmentatie alleen en moet altijd overwogen worden 1
• De superieure tolerabiliteit van sertraline en lagere uitvalpercentages bieden aanzienlijke voordelen voor therapietrouw in de langetermijnbehandeling van deze chronische aandoening 2