What is the management and treatment of Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)?

Manejo y Tratamiento del SIADH

Para el SIADH, la restricción de líquidos a 1 L/día es el tratamiento de primera línea en casos leves a moderados asintomáticos, mientras que la solución salina hipertónica al 3% está reservada exclusivamente para hiponatremia sintomática grave con síntomas neurológicos. 1

Diagnóstico del SIADH

El SIADH se caracteriza por criterios diagnósticos específicos que deben confirmarse antes de iniciar el tratamiento:

• Hiponatremia (sodio sérico < 134 mEq/L) con hipoosmolalidad plasmática (< 275 mosm/kg) 1
• Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (> 500 mosm/kg) a pesar de la hipoosmolalidad sérica 1
• Concentración de sodio urinario inapropiadamente alta (> 20 mEq/L) 1
• Estado euvolémico (ausencia de signos clínicos de hipovolemia o hipervolemia, sin edema, sin hipotensión ortostática, turgencia cutánea normal) 1
• Función tiroidea, suprarrenal y renal normales 1

Un nivel de ácido úrico sérico < 4 mg/dL tiene un valor predictivo positivo del 73-100% para SIADH 1

Algoritmo de Tratamiento Según Gravedad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Grave (Emergencia Médica)

Para síntomas graves (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administrar solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan. 1, 2

• Administración: Bolos de 100 mL de solución salina al 3% durante 10 minutos, que pueden repetirse hasta tres veces a intervalos de 10 minutos hasta que mejoren los síntomas 2
• Límite crítico de corrección: La corrección total NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
• Monitoreo intensivo: Verificar sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1
• Traslado a UCI: Se recomienda para monitoreo estrecho durante la corrección activa 1

Hiponatremia Leve a Moderada Sintomática o Asintomática con Sodio < 120 mEq/L

La restricción de líquidos a 1 L/día es el pilar del tratamiento para SIADH crónico o casos no emergentes. 1, 2

• Restricción de líquidos: Limitar la ingesta a 1000 mL/día como terapia de primera línea 1, 2
• Si no hay respuesta a la restricción de líquidos: Agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Objetivo de corrección: Tasa de corrección promedio de 1.0 mEq/L/día con restricción de líquidos 1
• Evitar restricción de líquidos durante las primeras 24 horas si se inicia tratamiento farmacológico para evitar corrección excesivamente rápida 3

Opciones Farmacológicas de Segunda Línea

Demeclociclina

La demeclociclina puede considerarse como tratamiento de segunda línea para SIADH crónico cuando la restricción de líquidos es ineficaz o mal tolerada. 1

• Induce diabetes insípida nefrogénica, reduciendo la respuesta renal a la ADH 1
• Tiene un largo historial de uso en casos persistentes de SIADH 1

Antagonistas de Receptores de Vasopresina (Vaptanes)

El tolvaptán está aprobado por la FDA para hiponatremia euvolémica clínicamente significativa, incluyendo SIADH, con dosis inicial de 15 mg una vez al día. 2, 3

• Dosificación: Iniciar con 15 mg una vez al día, puede titularse a 30 mg después de 24 horas, con máximo de 60 mg diarios según necesidad 2, 3
• Eficacia: En estudios clínicos, el tolvaptán aumentó el sodio sérico significativamente más que el placebo (p <0.0001), con corrección promedio de 4.0 mEq/L al día 4 y 6.2 mEq/L al día 30 3
• Duración máxima: No administrar por más de 30 días para minimizar el riesgo de lesión hepática 3
• Monitoreo crítico: Debe iniciarse y reiniciarse SOLO en hospital donde el sodio sérico pueda monitorearse estrechamente 3
• Efectos secundarios: Sed, polidipsia y frecuencia urinaria 4
• Ventaja sobre restricción de líquidos: Reduce la necesidad de restricción de líquidos (14% vs 25% con placebo, p=0.0017) 3

Otras Opciones Menos Comunes

• Urea: Considerada muy efectiva y segura en literatura reciente para SIADH crónico 1
• Litio y diuréticos de asa: Pueden considerarse pero son menos comúnmente usados 1

Tasas de Corrección y Prevención del Síndrome de Desmielinización Osmótica

La regla de seguridad más crítica es NUNCA exceder 8 mmol/L de corrección en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2

• Tasa estándar de corrección: 4-8 mmol/L por día, sin exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 2
• Para síntomas graves: Corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas, luego solo 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas 1
• Poblaciones de alto riesgo (desnutrición avanzada, alcoholismo, enfermedad hepática avanzada): Tasas de corrección aún más cautelosas de 4-6 mmol/L por día 1, 2

Manejo de la Sobrecorrección

Si ocurre sobrecorrección (>8 mmol/L en 24 horas):

• Intervención inmediata: Descontinuar líquidos actuales y cambiar a D5W (dextrosa al 5% en agua) 2
• Considerar desmopresina para ralentizar o revertir el aumento rápido del sodio sérico 2
• Objetivo: Reducir para llevar la corrección total de 24 horas a no más de 8 mEq/L desde el punto de partida 2

Tratamiento de la Causa Subyacente

El tratamiento efectivo de la causa subyacente es a menudo la solución definitiva para el SIADH paraneoplásico. 1

• Descontinuar medicamentos causantes: Carbamazepina, ISRS, clorpropamida, ciclofosfamida, vincristina 2
• Tratar malignidades subyacentes: Particularmente importante en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas con SIADH paraneoplásico 1
• La hiponatremia generalmente mejora después del tratamiento exitoso de la causa subyacente del SIADH 1

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Pacientes Neuroquirúrgicos

En pacientes neuroquirúrgicos, es CRÍTICO distinguir entre SIADH y síndrome de pérdida cerebral de sal (CSW), ya que requieren tratamientos opuestos. 1, 2

• SIADH: Euvolémico, tratamiento con restricción de líquidos 1
• CSW: Hipovolémico (PVC <6 cm H₂O), tratamiento con reposición de volumen y sodio, NUNCA restricción de líquidos 1, 2
• En hemorragia subaracnoidea con riesgo de vasoespasmo: Evitar restricción de líquidos, considerar fludrocortisona 1, 2

Pacientes con Cirrosis

• Precaución con tolvaptán: Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% con placebo) 2
• Tasas de corrección más cautelosas: 4-6 mmol/L por día debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• Corrección excesivamente rápida que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
• Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1, 2
• Usar restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal (CSW) en lugar de SIADH 1, 2
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1, 2
• Ignorar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, ya que se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y aumento de caídas 5

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Síntomas graves: Monitorear sodio sérico cada 2 horas inicialmente 1
• Después de resolución de síntomas graves: Cada 4 horas 2
• Hiponatremia crónica: Diariamente para asegurar que la corrección no exceda 8 mmol/L en 24 horas 2
• Con tolvaptán: Medir sodio sérico a las 0,6,24 y 48 horas de tratamiento para prevenir corrección excesivamente rápida 4
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica: Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia, típicamente ocurriendo 2-7 días después de la corrección rápida 2