Can nivolumab be used in all types of lung cancer?

Nivolumab Kullanımı Akciğer Kanserlerinde

Nivolumab tüm akciğer kanserlerinde kullanılamaz; sadece küçük hücreli dışı akciğer kanseri (NSCLC) için onaylıdır ve küçük hücreli akciğer kanserinde (SCLC) etkisizdir.

NSCLC'de Onaylı Kullanım Alanları

İkinci Seri Tedavi (Kategori 1 Öneri)

Nivolumab, birinci seri platin bazlı kemoterapiden sonra progresyon gösteren metastatik NSCLC hastalarında hem skuamöz hem de non-skuamöz histolojilerde ikinci seri tedavi olarak önerilmektedir 1:

• Skuamöz hücreli NSCLC'de: Medyan genel sağkalım nivolumab ile 9.2 ay, dosetaksel ile 6.0 ay (HR 0.59, p<0.001) 1
• Non-skuamöz NSCLC'de: Medyan genel sağkalım nivolumab ile 12.2 ay, dosetaksel ile 9.4 ay (HR 0.73, p=0.002) 1
• Yanıt oranları skuamöz histolojide %20'ye karşı %9 (p=0.008), non-skuamöz histolojide %19'a karşı %12 1
• Grade 3-4 yan etki oranları nivolumab ile %7-10, dosetaksel ile %54-55 1

Birinci Seri Tedavi (Yüksek TMB ile)

Nivolumab plus ipilimumab kombinasyonu, yüksek tümör mutasyon yükü olan (TMB ≥10 mutasyon/megabaz) ileri evre NSCLC hastalarında PD-L1 ekspresyonundan bağımsız olarak birinci seri tedavi seçeneğidir 2:

• Performance status 0-1 gereklidir 2
• EGFR/ALK mutasyonu negatif olmalıdır 2
• Hem skuamöz (HR 0.63) hem de non-skuamöz (HR 0.55) histolojilerde etkilidir 1, 2
• PD-L1 <1% ve ≥1% olan hastalarda benzer fayda sağlar 1, 2

PD-L1 Ekspresyonu ve Test Gerekliliği

Non-Skuamöz NSCLC'de PD-L1 Testi

Non-skuamöz NSCLC'de PD-L1 testi nivolumab reçete etmek için zorunlu değildir, ancak faydalı bilgi sağlayabilir 1:

• PD-L1 ekspresyonu %1-≥10% olan hastalarda medyan genel sağkalım 17-19 ay 1
• PD-L1 ekspresyonu olmayan hastalarda nivolumab ile dosetaksel arasında genel sağkalım farkı yoktur, ancak nivolumab daha uzun yanıt süresi ve daha az yan etki ile ilişkilidir 1

Skuamöz NSCLC'de PD-L1 Testi

Skuamöz hücreli NSCLC'de PD-L1 ekspresyonu nivolumab yanıtı ile ilişkili değildir ve test gerekli değildir 1, 3:

• İkinci seri tedavide nivolumab için PD-L1 testi gerekmez 3
• Yanıt PD-L1 durumundan bağımsızdır 1

Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde (SCLC) Kullanım

Nivolumab relaps küçük hücreli akciğer kanserinde etkisiz bulunmuştur ve kullanılmamalıdır 4:

• CheckMate 331 çalışmasında nivolumab kemoterapiye üstünlük göstermemiştir 4
• Medyan genel sağkalım nivolumab ile 7.5 ay, kemoterapi ile 8.4 ay (HR 0.86, p=0.11) 4
• Progresyonsuz sağkalım nivolumab ile daha kötüdür: 1.4 aya karşı 3.8 ay (HR 1.41) 4

Önemli Kontrendikasyonlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

Moleküler Alterasyonlar

EGFR mutasyonu veya ALK/ROS1 yeniden düzenlemesi olan hastalarda önce hedefe yönelik tedavi uygulanmalıdır 1, 2:

• Bu hastalarda immünoterapiye geçmeden önce uygun hedefe yönelik tedavide progresyon olmalıdır 5
• EGFR/ALK pozitif hastalarda immünoterapi kemoterapiye eklenmesinden fayda görülmemiştir 6

Performance Status Gereksinimleri

• İkinci seri tedavi için PS 0-2 kabul edilebilir 1
• Birinci seri nivolumab plus ipilimumab için PS 0-1 gereklidir 2
• PS 3-4 hastalarda sadece destekleyici bakım önerilir 1

İmmün İlişkili Yan Etkiler

Ciddi veya yaşamı tehdit eden pnömoni gelişen hastalarda nivolumab kalıcı olarak kesilmelidir 1:

• Kolit, hepatit, pnömoni ve endokrinopatiler için spesifik yönetim stratejileri gereklidir 2
• Aktif otoimmün hastalık veya sistemik immünosüpresyon gerektiren durumlar kontrendikedir 2, 6
• Grade 3-4 yan etki oranı %12-14 civarındadır 1, 7

Klinik Uygulama Algoritması

1. Histoloji ve moleküler test sonuçlarını değerlendirin:

   • EGFR/ALK/ROS1 pozitifse → Hedefe yönelik tedavi 1, 2
   • EGFR/ALK/ROS1 negatifse → İmmünoterapi değerlendirmesi 1

2. Tedavi hattını belirleyin:

   • Birinci seri: TMB ≥10 ise nivolumab plus ipilimumab düşünün 2
   • İkinci seri: Platin bazlı kemoterapiden sonra progresyon varsa nivolumab monoterapi 1

3. Performance status'u kontrol edin:

   • PS 0-1: Tüm seçenekler uygun 1, 2
   • PS 2: İkinci seri nivolumab düşünülebilir 1
   • PS 3-4: Sadece destekleyici bakım 1

4. PD-L1 testi (opsiyonel):

   • Non-skuamöz histolojide fayda tahmininde yardımcı olabilir 1
   • Skuamöz histolojide gerekli değildir 1, 3