What is the recommended dose of rivaroxaban (Xarelto) for an adult over 78 years old with recurrent deep vein thrombosis (DVT), atrial fibrillation (AF) with a CHA2DS2-VASc score of more than 2 points, impaired renal function, and a history of upper gastrointestinal bleeding due to Mallory-Weiss syndrome in the context of intestinal obstruction?

Dosis de Rivaroxaban en Adulta Mayor con TVP Recurrente, Fibrilación Auricular y Sangrado Digestivo Reciente

Recomendación Principal

En esta paciente de 78 años con función renal preservada (creatinina 0.36 mg/dL sugiere ClCr >50 mL/min), la dosis de rivaroxaban debe ser 15 mg dos veces al día durante 21 días, seguido de 15 mg una vez al día como mantenimiento, dada su historia reciente de sangrado digestivo alto por Mallory-Weiss. 1

Justificación de la Dosis Reducida

Fase Inicial (Primeros 21 días)

• Rivaroxaban 15 mg vía oral dos veces al día con alimentos durante 21 días para el tratamiento agudo de TVP recurrente, lo cual elimina la necesidad de anticoagulación parenteral inicial 1, 2
• Esta dosis intensiva inicial es estándar para TVP aguda incluso con función renal normal 3

Fase de Mantenimiento (Después de 21 días)

• Reducir a 15 mg una vez al día (NO 20 mg) para terapia de mantenimiento prolongada debido al sangrado digestivo reciente 1
• Aunque su función renal es normal, la edad avanzada (78 años) y el antecedente de sangrado gastrointestinal justifican la dosis reducida de mantenimiento 4
• El sangrado digestivo alto por Mallory-Weiss ocurrió hace apenas unas semanas, lo que representa un factor de riesgo modificable crítico para sangrado recurrente 5

Consideraciones Críticas de Seguridad

Riesgo de Sangrado Gastrointestinal

• Rivaroxaban aumenta significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con warfarina (3.61 vs 2.60 eventos/100 pacientes-año; HR 1.42) 5
• El antecedente de sangrado GI es uno de los factores independientes más fuertemente asociados con sangrado gastrointestinal recurrente en pacientes anticoagulados 5
• La edad >75 años incrementa adicionalmente el riesgo hemorrágico 4

Contraindicaciones Relativas

• Evitar absolutamente el uso concomitante de AINEs, corticosteroides o antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel) a menos que exista una indicación cardiovascular reciente específica (SCA o ICP en el último año) 1, 6
• Si existe indicación de terapia dual (rivaroxaban + antiagregante), usar únicamente la dosis reducida de 15 mg diarios con vigilancia intensificada de sangrado 1, 6

Monitoreo Obligatorio

Evaluación de Función Renal

• Evaluar función renal 2-3 veces al año en pacientes ancianos, ya que la eliminación renal de rivaroxaban es del 66% 1, 7
• Aunque actualmente tiene función renal normal, la edad avanzada predispone a deterioro renal progresivo que requiere ajuste de dosis 4
• Si el ClCr disminuye a 30-49 mL/min, mantener la dosis de 15 mg una vez al día 4, 1

Vigilancia de Sangrado

• Educar a la paciente para reportar inmediatamente: sangrado inusual, sangre en orina o heces, heces negras, vómito con sangre, cefalea severa, mareo, debilidad o caídas 1
• Considerar evaluación gastroenterológica para descartar lesiones GI subyacentes (úlceras, angiodisplasias) antes de iniciar anticoagulación prolongada 5

Duración de la Terapia

Anticoagulación Extendida

• Para TVP recurrente no provocada (2 episodios previos), se recomienda anticoagulación indefinida con reevaluación al menos anual del balance riesgo-beneficio 1, 2
• Después de completar 3-6 meses con 15 mg diarios, considerar reducir a rivaroxaban 10 mg una vez al día para prevención secundaria extendida, lo cual reduce aún más el riesgo de sangrado manteniendo eficacia antitrombótica 1, 2
• La dosis de 10 mg diaria para prevención secundaria extendida es particularmente apropiada en pacientes con alto riesgo hemorrágico 2

Errores Comunes a Evitar

Dosificación Incorrecta

• NO usar la dosis estándar de 20 mg diarios para mantenimiento en esta paciente con sangrado GI reciente, incluso si su función renal es normal 1
• NO omitir la fase inicial de 15 mg dos veces al día por 21 días, ya que esta dosificación intensiva es crucial para el tratamiento agudo de TVP 1, 2

Interacciones Medicamentosas

• NO combinar con inhibidores potentes de CYP3A4 y P-glicoproteína (ketoconazol, itraconazol, ritonavir) que aumentan significativamente los niveles de rivaroxaban 7
• NO usar en pacientes con síndrome antifosfolípido confirmado (especialmente triple positivo), donde warfarina con INR objetivo 2-3 es superior 2

Manejo Perioperatorio

• Si requiere cirugía electiva, suspender rivaroxaban 24-48 horas antes del procedimiento (función renal normal) o 48-72 horas si hay deterioro renal o edad muy avanzada 8
• Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico, considerar suspensión más prolongada 8

Alternativas Terapéuticas

Si Rivaroxaban está Contraindicado

• Apixaban 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si cumple ≥2 de: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1.5 mg/dL) puede tener menor riesgo de sangrado GI que rivaroxaban 4, 2
• Warfarina con INR objetivo 2-3 precedida de heparina de bajo peso molecular es una alternativa válida si todos los DOACs están contraindicados 4, 2