Tratamiento de Hipofosfemia Moderada
Para hipofosfemia moderada (fosfato sérico 1.0-2.5 mg/dL), se debe iniciar suplementación oral de fosfato en combinación obligatoria con vitamina D activa, utilizando sales de fosfato a base de potasio preferentemente, con dosis de 750-1,600 mg de fósforo elemental diario dividido en 2-4 tomas. 1, 2
Protocolo de Dosificación Oral
Dosis Inicial para Adultos
- Iniciar con 750-1,600 mg de fósforo elemental diario, dividido en 2-4 dosis para minimizar efectos gastrointestinales 1, 2
- Para hipofosfemia moderada específicamente, la frecuencia recomendada es 2-4 veces al día (a diferencia de la hipofosfemia severa que requiere 4-8 veces diarias) 2
- Preferir sales de fosfato a base de potasio sobre las de sodio para reducir el riesgo de hipercalciuria 1, 2
Terapia Concomitante Obligatoria con Vitamina D Activa
La suplementación de fosfato NUNCA debe administrarse sola - siempre debe combinarse con vitamina D activa para prevenir hiperparatiroidismo secundario 1, 2. Esta es una trampa común que puede empeorar el cuadro clínico.
- Calcitriol: 0.50-0.75 μg diarios para adultos 3, 1
- Alfacalcidol: 0.75-1.5 μg diarios para adultos (1.5-2.0 veces la dosis de calcitriol debido a menor biodisponibilidad oral) 3, 1
- Administrar la vitamina D activa por la noche para reducir la absorción de calcio después de las comidas y minimizar hipercalciuria 1
Justificación Fisiopatológica
El fosfato elevado suprime la activación de vitamina D e estimula la secreción de PTH, creando hiperparatiroidismo secundario 1. La vitamina D activa contrarresta la deficiencia de calcitriol, aumenta la absorción intestinal de fosfato y previene el ciclo vicioso donde la suplementación de fosfato estimula PTH, que luego aumenta el desperdicio renal de fosfato 1.
Directrices Críticas de Administración
Precauciones Absolutas
- NUNCA administrar suplementos de fosfato con alimentos o suplementos que contengan calcio al mismo tiempo, ya que la precipitación de calcio-fosfato en el tracto intestinal reduce drásticamente la absorción 1, 2, 4
- Evitar antiácidos que contengan aluminio, magnesio o calcio porque previenen la absorción de fosfato 4
- No usar citrato de potasio en hipofosfemia crónica (como hipofosfemia ligada al X) ya que la alcalinización aumenta el riesgo de precipitación de fosfato 1
Consideraciones Especiales por Formulación
Según la etiqueta de la FDA, cada tableta de fosfato oral contiene 4:
- 250 mg de fósforo elemental
- 298 mg de sodio (13% del valor diario)
- 45 mg de potasio (1% del valor diario)
Este producto debe usarse con precaución en pacientes con manejo clínico de potasio y sodio 4. Precaución especial en: enfermedad cardíaca (particularmente pacientes que reciben digitálicos), insuficiencia renal severa, deshidratación aguda, hipernatremia, hipertensión, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, edema, y toxemia del embarazo 4.
Protocolo de Monitoreo
Frecuencia de Laboratorios
- Monitorear fósforo sérico, calcio, potasio y magnesio cada 1-2 días hasta estabilización 2
- Meta de fósforo sérico: 2.5-4.5 mg/dL 1
- Verificar niveles de PTH regularmente para guiar ajustes de dosis 1, 2
- Monitorear excreción urinaria de calcio para prevenir nefrocalcinosis, manteniendo niveles dentro del rango normal 1, 2
- Verificar fosfatasa alcalina y PTH cada 3-6 meses para evaluar adecuación del tratamiento 2
Ajustes de Dosis Basados en PTH
Si los niveles de PTH aumentan durante el tratamiento:
Esto previene el ciclo vicioso donde la suplementación de fosfato estimula PTH, que luego aumenta el desperdicio renal de fosfato 1.
Manejo de Efectos Adversos
Efectos Gastrointestinales
- Algunos individuos pueden experimentar efecto laxante leve durante los primeros días de suplementación 4
- Reducir la dosis diaria hasta que este efecto desaparezca, o si es necesario, descontinuar el uso del producto 4
- Malestar gastrointestinal (diarrea, náusea, dolor estomacal o vómito) puede ocurrir con la suplementación de fosfato 4
Complicaciones Graves a Vigilar
- Nefrocalcinosis ocurre en 30-70% de pacientes con terapia crónica de fosfato, especialmente en hipofosfemia ligada al X 1, 2
- Dolor óseo y articular, posiblemente osteomalacia podrían ocurrir 4
- Efectos adversos por sodio o potasio: cefalea, mareo, confusión mental, convulsiones, debilidad de piernas, entumecimiento u hormigueo, latidos cardíacos rápidos o irregulares, dificultad respiratoria, edema de pies o piernas inferiores, aumento de peso inusual, disminución del gasto urinario 4
Poblaciones Especiales
Pacientes con Función Renal Reducida
- Usar dosis más bajas y monitorear con mayor frecuencia en pacientes con TFG <60 mL/min/1.73m² 2
- Pacientes con insuficiencia renal tienen menor riesgo de desarrollar hipofosfemia debido a TFG reducida que limita la cantidad filtrada de fosfato 3
Pacientes Inmovilizados
- Disminuir o suspender la vitamina D activa si la inmovilización dura >1 semana para prevenir hipercalciuria y nefrocalcinosis 1, 2
- Reiniciar cuando el paciente deambule 1
Embarazo y Lactancia
- Tratar mujeres embarazadas/lactantes con vitamina D activa combinada con suplementos de fosfato si es necesario, con dosis de calcitriol de 0.50-0.75 μg diarios 1
- No se sabe si este producto se excreta en leche humana - ejercer precaución 4
Contextos Donde NO Usar Fosfato
Hipofosfemia Emergente por Tratamiento con Hierro IV
En hipofosfemia inducida por carboximaltosa férrica (FCM), la reposición de fosfato está CONTRAINDICADA porque es refractaria a la suplementación oral e IV de fosfato y puede empeorar la hipofosfemia 3, 1. En estos casos:
- El manejo más importante es la cesación de FCM 3
- Para hipofosfemia leve sin síntomas, se recomienda observación 3
- El tratamiento debe dirigirse a mitigar el hiperparatiroidismo secundario con suplementación de vitamina D 3, 1
- Evitar la reposición de fosfato ya que eleva PTH y empeora la fosfaturia 3
Esta es una distinción crítica: la hipofosfemia moderada de otras causas requiere fosfato + vitamina D, pero la hipofosfemia inducida por FCM requiere solo vitamina D sin fosfato 3, 1.
Cuándo Considerar Terapia Intravenosa
La suplementación IV generalmente se reserva para hipofosfemia potencialmente mortal (fosfato sérico <1.0 mg/dL) 5, 6. Para hipofosfemia moderada (1.0-2.5 mg/dL), la terapia oral es suficiente y preferida 6, 7.
Si se requiere IV: fosfato 0.08-0.16 mmol/kg administrado a una velocidad de 1-3 mmol/h hasta alcanzar nivel de 2 mg/dL 5, 7.